經(jīng)尿道等離子與鈥激光前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生療效的比較

李闊

【摘要】目的：探討經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（ TUKEP）與經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）治療良性前列腺增生（ BPH）的療效。方法：回顧性分析我院2015年1月-2017年6月在我院接受TUPKEP或HoLEP手術(shù)治療的BPH患者68例的臨床資料，比較兩種手術(shù)方法的手術(shù)時間、術(shù)前后血紅蛋白變化、術(shù)后膀胱沖洗及留置尿管時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥及近期療效等，并進行統(tǒng)計學分析;結(jié)果：HoLEP組手術(shù)時間長于TUKEP組，但在術(shù)中血紅蛋白下降量、術(shù)后膀胱沖洗時間、尿管留管時間、術(shù)后住院時間及合并癥數(shù)量方面，無顯著差異。結(jié)論：HoLEP與TUKEP治療BPH的近期療效相似，均有安全、微創(chuàng)、合并癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】前列腺剜除;等離子;鈥激光

良性前列腺增生（BPH）是引起老年男性排尿障礙的主要疾病，男性60歲時50%出現(xiàn)增生，80歲時達83%，其中半數(shù)人有中到重度下尿路癥狀[1]，近年來經(jīng)尿道前列腺剜除技術(shù)被廣泛引用于臨床，并初步顯現(xiàn)出其優(yōu)勢，有成為治BPH的新的金標準趨勢。本研究通過回顧2015年1月-2017年6月期間在我院接受經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（TUKEP）或經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）治療的BPH患者68例的臨床資料，初步評價兩種手術(shù)方式的可行性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分TUKEP組（36例）和HoLEP組（32例）。入選者均有手術(shù)治療適應(yīng)癥、年齡≥50歲，前列腺體積≥40ml，國際前列腺癥狀評分（IPSS≥20分，膀胱殘余尿量（RUV）≥50ml，最大尿流率（Qmax）≤15ml/s。術(shù)前行相關(guān)檢查基本排除前列腺癌、膀胱逼尿肌功能異常、尿道狹窄、無前列腺2次手術(shù)及膀胱結(jié)石等。兩組術(shù)前一般資料在年齡、前列腺體積、IPSS、RUV、Qmax、內(nèi)科合并癥上無統(tǒng)計學差異。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)患者均取截石位，連續(xù)硬膜外阻滯或全麻下手術(shù)，灌洗液用0.9%氯化鈉溶液。TUKEP組：應(yīng)用Gylus等離子電切鏡，電切功率200W，電凝功率100W。利用等離子電切環(huán)在精阜近端的尿道黏膜電切一小切口，并逐漸加深，找到增生腺體與外科包膜的間隙，沿外科包膜面向膀胱頸逆行剝離中葉，在12點處切一溝作為標記，然后分別在逆時針和順時針方向沿外科包膜剜除兩側(cè)葉，在組織完全游離前快速切碎用ELLiK沖洗器收集前列腺組織碎塊。HoLEP組：應(yīng)用瑞科恩鈥激光機，經(jīng)尿道置入鈥激光切除鏡鞘，置入500μm光纖。設(shè)定鈥激光功率為80W（能量2.0 J、頻率40 Hz），以上述TUKEP剜除過程，分三葉以鏡鞘推剝方式與激光的爆破切割效應(yīng)將前列腺推入膀胱;再用組織粉碎器粉碎并吸出膀胱內(nèi)的前列腺組織，術(shù)后2組均留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，前列腺組織稱重后送病檢。

1.3 觀察指標

圍術(shù)期指標包括：手術(shù)時間、血紅蛋白下降水平（術(shù)前、術(shù)后第1天晨）、膀胱沖洗時間（沖洗液清亮后停止），術(shù)后尿管留置時間，術(shù)后住院時間。術(shù)后3、6個月、1年進行隨訪，每次測定IPSS、QOL、Qmax、PRV，記錄并發(fā)癥變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用x±s表示，兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

與TUKEP組相比，HoLEP組手術(shù)時間長，術(shù)中沖洗液用量多，但術(shù)中血紅蛋白下降量、術(shù)后膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管及住院時間均無明顯差異（表1）。術(shù)后3個月、6個月及1年隨訪，兩組IPSS、QOL評分、Qmax及RUV較術(shù)自身前均改善明顯，但兩組間比較無統(tǒng)計學差異;兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（表2）。術(shù)后前列腺窩出血2例經(jīng)保守及尿管氣囊壓迫治療好轉(zhuǎn)，未行輸血及2次手術(shù)止血治療;術(shù)后TUKEP組并發(fā)尿道中段狹窄l例，尿道外口狹窄l例，HoLEP組尿道外口狹窄l例，經(jīng)尿道擴張及外口切開治療后好轉(zhuǎn)。l例組織粉碎器損傷膀胱粘膜，但未穿孔，延長留置尿管3天。術(shù)后本組尿失禁5例，經(jīng)盆底肌群訓(xùn)練及針灸理療等方法治療，隨訪4例半年內(nèi)恢復(fù)，l例1年后恢復(fù)，均為暫時性尿失禁。l例組織粉碎器損傷膀胱粘膜，但未穿孔，延長留置尿管3天。兩組均無死亡、永久性尿失禁、直腸損傷、經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）及術(shù)后出血行輸血、二手術(shù)等嚴重合并癥。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是治療BPH國內(nèi)外均認可的金標準[2]，主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，隨著腺體增大，手術(shù)時間延長，出血多，經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）等風險明顯增加，需輸血幾率約2%～5%，尿失禁約1%～2.2%，膀胱頸攣縮約4%，尿道狹窄約3.8%[3]。離子雙極電切系統(tǒng)切割時組織表面溫度為40℃～70℃，熱穿透度為0.5～l.Omm;其通過雙極電極，在局部構(gòu)成回路，電流不通過人體，采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液，術(shù)中TURS發(fā)生率減少，拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥，降低了手術(shù)風險[4]。我國學者在此基礎(chǔ)上進一步提出TUKEP，其模仿手指剜除前列腺的方法，以鏡鞘推剝?yōu)橹鳎瑢⒃錾南袤w與外科包膜剝離，等離子電切環(huán)僅需用于打斷少數(shù)相連的纖維條索及血管，具有出血少，組織切除徹底，復(fù)發(fā)率低優(yōu)點[5]。鈥激光是一種安全高效的脈沖式激光，波長為位于水的吸收峰值范圍內(nèi)，具有極佳的切割、汽化功能;鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.4mm，對其周圍組織產(chǎn)生的熱損傷高度局限，HoLEP主要通過鈥激光的爆破力量，分離腺體與包膜間的連接，而極少用鏡鞘撬剝增生的腺體，是進行前列腺剜除的理想工具，同時鈥激光能治療多種合并疾病，如腫瘤、狹窄、結(jié)石等[6]。

術(shù)后尿失禁是前列腺剜除術(shù)的嚴重并發(fā)癥。本組患者術(shù)后尿失禁5例，經(jīng)盆底肌群訓(xùn)練等方法治療1年后全部恢復(fù)，均為暫時性尿失禁。國內(nèi)外報道尿失禁發(fā)生率高低不等，Krambeck等[7]報道1065例HoLEP術(shù)，尿失禁發(fā)生率1.41%;陳斌等[8]報道123例TUKEP，17例尿失禁，分析其解剖原因可能為術(shù)前前列腺增生腺體較大，剜除后前列腺窩空虛，尿道壓力顯著降低，而尿道外括約肌暫時性功能失調(diào)導(dǎo)致。手術(shù)原因可因內(nèi)括約肌破壞，鏡鞘撬動壓迫外括約肌，造成其機械損傷引起，而較粗的等離子電切鏡鞘及剜除方式導(dǎo)致TUKEP更易引起暫時性尿失禁。

筆者的體會：①經(jīng)尿道剜除術(shù)對于較大前列腺有優(yōu)勢，包膜及腺體易分離，遇到粘連嚴重分界不清者可選擇TUPEK，易于避免包膜穿破及止血;②術(shù)中注意適量保留膀胱頸部及前列腺尖部粘膜，避免局部反復(fù)高能量電凝及燒灼，以鏡鞘剜除腺體時盡量避免以外括約肌為支點，避免括約肌熱及機械損傷，預(yù)防尿失禁發(fā)生，并在術(shù)后早期常規(guī)開始行盆低肌訓(xùn)練。

綜上所述經(jīng)尿道鈥激光及等離子前列腺剜除術(shù)治療BPH有以下幾點優(yōu)勢：切除效率高，出血少，包膜穿孔及電切綜合癥合并癥少;組織穿透度淺，熱損傷小，術(shù)后永久性尿失禁少，勃起功能基本不受影響;血凝固層薄、組織結(jié)痂輕，術(shù)后出血幾率小，住院時間短，兩種剜除方法效果均滿意，近期療效相當，均有安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點，值得推廣。鑒于本研究屬短期小樣本回顧性分析，觀點難免偏頗，有待大樣本前瞻性隨機對照試驗來證實。

參考文獻

[1] Rowhrborm CG， McConnell JD.Etiology， pathothysiology，epidemiology and natural historyof binign prostatic hyperplasia.In： Campbell' S Urology.Edited byPC Walsh， AB Retik， ED Vaughan，Jr. Philadelphia，PA： W.B. SaundersCompany，2002：1297-1330.

[2]那彥群，葉章群，孫穎浩等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：259.

[3] Mebust WK. Transurethral

surgery.In： Walsh PC， Retok AB，

VaughanED， Wein AJ， eds. Campbell' Surology. Vol 2.8th ed. Philadelphia： Saunders， 2003. 1479-1505.

[4] Mebust WK. Transurethral surgery.In： Walsh PC， Retok AB， VaughanED， Wein AJ，eds.

Campbell' surology. Vol 2.

8th ed.Philadelphia： Saunders， 2003： 1479- 1505.

[5]卞軍，劉春曉，鄭少波等，經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)與切除術(shù)治療前列腺增生的臨床對照研究[J].南方醫(yī)科大學學報，2008.

[6]邵光峰，袁明振，馬永濤等，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的臨床應(yīng)用及評價[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，S （14）：13-16.

[7] Krambeck AE， Handa SE， LingemanJE. Experience with more than。1000 Holmium laser prostatenucleations for benignprostatichyperplasia. J U rol，2013， 189（1 Suppl） S141-S145.

[8]陳斌，鄭嘉欣，張開顏等，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)治療不同質(zhì)量良性前列腺增生的前瞻性研究[J].中華泌尿外科雜志，2013， 34 （08）：608-612.