垂體后葉素致皮膚壞死患者的護理

楊小紅

【摘要】垂體后葉素為常用止血藥，需要大劑量持續(xù)使用，但是達到止血療效時超過生理劑量，所以引起不良反應的報道屢見不鮮。因此本文意在對垂體后葉素的藥理進行介紹，結(jié)合垂體后葉素的不良典型病例的研究，從而引起護理工作者的重視，防止不良反應加重，并給予對癥護理，達到緩解患者病痛，改善其生活質(zhì)量。

【關鍵詞】垂體后葉素;不良反應;護理措施

垂體后葉素的組成成分為牛、羊、豬等動物的腦垂體后葉，制作途徑為脫水、干燥、研細，垂體后葉粉的稀醋酸滅菌溶液即為臨床上應用的垂體后葉素注射液[1]，抗利尿激素是其有效成分，即加壓素[2]，在非手術治療食管胃底靜脈曲張出血、肺結(jié)核咯血的過程中，其是臨床通常采用的止血藥。在支氣管擴張咯血、肺結(jié)核咯血等疾病引發(fā)出血的止血過程中，垂體后葉素得到了廣泛應用。垂體后葉素不良反應的報道已有不少，收集發(fā)現(xiàn)，近年來，22篇相關醫(yī)學研究報道了垂體后葉素多例不良反應，共228例。同時，個案報道了垂體后葉素相關不良反應，共9例[3]。統(tǒng)計表明垂體后葉素不良反應發(fā)生年齡15-80歲，不良反應發(fā)生率為35%左右。本文所述垂體后葉素不良反應患者屬于用藥部位損害及其護理措施不當引發(fā)的全身性損害。

1 病例如下

患者，男，43歲，于2016年7月25日入院，咳嗽、間斷咯血2天，每次量約40ml，門診以“咯血原因待查”收住，經(jīng)過導管室行支氣管動脈造影+栓塞術診斷為支氣管動靜脈簍，住院后給予心電監(jiān)護，氧氣吸入，置留置針于右手背靜脈，給予腦垂體后葉素150U+NS25ml微量泵持續(xù)泵入，止血敏組液體靜滴，腦垂體后葉素12U靜滴，抗感染、保肝等對癥支持治療，期間每日更換穿刺部位一次，部位分別為雙手手背靜脈、雙上肢尺靜脈、橈靜脈。患者于6天后自訴穿刺部位疼痛，更換穿刺部位于左前臂外側(cè)關節(jié)下10cm處，靜脈通路通暢，回血良好，并使用微量泵泵入后葉素1501U+NS25ml，隨后發(fā)現(xiàn)沿血管有一面積4cm2的皮膚發(fā)紅，無腫脹，無壓痛，病人沒有任何不適。隨后再次更換穿刺部位于右手背靜脈，對發(fā)紅穿刺部位使用洋芋片外敷，并結(jié)合藥物膜綜合外敷治療，期間局部皮膚仍發(fā)紅，住院12天后出院。出院兩天后皮膚發(fā)紅區(qū)外圍出現(xiàn)黃豆大小的水泡并破潰壞死。給予生理鹽水沖洗每日一次，貝復新涂抹后敷料包扎每日一次，告知患者抬高患肢，少食辛辣刺激性食物，加強營養(yǎng)，并給予烤燈治療。四日后發(fā)現(xiàn)有感染癥狀，發(fā)現(xiàn)結(jié)痂下有膿液積留，給予消毒及皮片引流包扎處理兩次，創(chuàng)面有新的肉芽組織增生，壞死皮膚完全恢復。

患者，男，45歲。以肝硬化于1988年1月19日入院，次日嘔血800ml，用12號頭皮針頭在左側(cè)頭靜脈和腕關節(jié)近心端相距5cm處將靜脈通道建立起來，對VP治療進行連續(xù)應用，每天應用80-120單位垂體后葉素，3d后發(fā)現(xiàn)具有較差的靜脈回流，但是沒有外滲，第一時間對輸液部位進行更換，第2d發(fā)現(xiàn)有0.2x3cm及0.1xlcm暗紅色壞死出現(xiàn)在原穿刺點近心端，方向為沿頭靜脈，即用0.25%奴夫卡因局部封閉，次日涂覆燒傷II號，無菌紗布包扎，三天后痊愈[5]。

患者，男，50歲。肝癌合并上消化道出血，入院時間為1987年10月30日。給予其靜脈輸入20單位垂體后葉素+250mll0%葡萄糖，3h后發(fā)現(xiàn)輸液局部皮膚呈暗紅色、腫脹，雖然具有良好的靜脈回流，但是仍然第一時間將輸入停止，對輸液部位進行更換。第2d上午發(fā)現(xiàn)有水泡出現(xiàn)在原輸液局部，第一時間在無菌條件下將泡內(nèi)滲液抽凈，在局部土燒傷II號，其組成成分為黃柏、榆材皮等，用無菌紗布將其包扎起來，當晚有水泡再次出現(xiàn)在局部皮膚，第2d有三個壞死灶分別有3x0.5cm，1.5x0.5cm，1.5 x4.0cm大小，敷燒傷II號，2天后結(jié)痂，5天后脫痂痊愈。

患者，男性，54歲，就診原因為反復嘔血、黑便5年，復發(fā)加重1h，收住院時間為2014年4月9日，收住院原因為上消化道出血，既往有肝硬化病史。2014年4月20日以4ml/h的速率給予其持續(xù)靜脈泵入48u垂體后葉素+40m10.9%NS，應用24GY型留置針穿刺左下肢大隱靜脈，一次成功穿刺，同時給予患者靜脈滴注維生素Kl、氨甲環(huán)酸等藥物，保持通暢的輸液，4月22日發(fā)現(xiàn)穿刺點腫脹，有水泡出現(xiàn)在皮膚上，大小不等，呈白色，第一時間在無菌條件下用注射器將水泡中積液抽取出來，用50%硫酸鎂濕敷，第2d局部皮膚呈紫黑色，面積8cmx6cm左右，表皮部分破損，滲出淡黃色液體，遵醫(yī)囑用碘伏油紗將其覆蓋起來，持續(xù)燈烤，一段時間后換藥，對感染進行預防，傷口仍然無法愈合，給予患者清創(chuàng)植皮術治療，最終愈合。

2 討論

2.1 垂體后葉素藥理分析

從上述病例我們可以看出，患者出血咯血等出血止血過程中極易發(fā)生垂體后葉素不良反應，垂體后葉素的有效成分為抗利尿激素（即加壓素，AVP），加壓素通過其受體產(chǎn)生生理效應，它的受體包括Vl、V2和Oxytoxin受體，人體內(nèi)源性AVP主要在腎臟分散區(qū)域分布，結(jié)合集合管髓質(zhì)內(nèi)與上皮內(nèi)的V2受體，將抗利尿作用發(fā)揮出來，具體途徑為：（1）促進髓質(zhì)內(nèi)NaCl的增加，從而將抗利尿的生理作用發(fā)揮出來;（2）通過cAMP途徑，促進腎髓質(zhì)與腎皮質(zhì)外層集合管腔細胞對水通透性的增加，從而為高滲尿形成提供良好的前提條件。也可以結(jié)合血管平滑肌內(nèi)的VI受體，對血管平滑肌張力造成影響，收縮血管，為血小板聚集提供良好的前提條件，從而將止血作用發(fā)揮出來。但是，由于和Vl受體相比，V2受體和AVP具有較大的親和力，因此在應用垂體后葉素達到止血效果的劑量也會在抗利尿的作用下引發(fā)各種不良反應，如稀釋性低鈉血癥等。在止血應用垂體后葉素的相關治療指南均要求給藥過程中保持較大劑量，同時保持持續(xù)性，而藥物蓄積在體內(nèi)極易引發(fā)垂體后葉素不良反應。

2.2 皮膚壞死出現(xiàn)的原因

a.護理人員缺乏對垂體后葉素的藥理認識，缺乏垂體后葉素使用的重視。

b.主治醫(yī)生沒有針對這一藥物的使用給予特別的醫(yī)囑，無法引起相關護理人員的重視

c.藥物因素：（1）同一靜脈長期泵入垂體后葉素可刺激血管導致局部痙攣缺血;（2）長期高濃度泵入血管加壓素，可使局部血管血液濃度降低，靜脈壁內(nèi)營養(yǎng)血管發(fā)生痙攣，使得滲透壓增加靜脈壁滲血。

d.患者對于垂體后葉素使用的不良反應沒有了解，也沒有醫(yī)務人員對其做出說明，導致患者對于出現(xiàn)的癥狀無法做出判斷。

3 護理心得

（1）稀釋藥液，把藥液濃度降低。臨床護理人員在用藥過程中應該對輸液速度進行嚴密觀察和嚴格控制，使藥物向患者體內(nèi)準確及時進入，從而將積極作用發(fā)揮出來。相關醫(yī)學研究表明，采用微泵輸注垂體后葉素一方面能夠?qū)⒘己玫那疤釛l件提供給臨床療效的提升，另一方面還能夠?qū)⒘己玫那疤釛l件提供給不良反應發(fā)生的減少，因此條件允許的情況下在給藥過程中可以采用微泵，從而維持輸液速度在恒定范圍，對滴速改變進而改變藥量對臨床療效造成不良影響或促進不良反應發(fā)生的現(xiàn)象進行有效避免。

（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，對血管和部位進行合理選擇，將小血管及關節(jié)避開，穿刺過程中盡可能將具有較好的彈性、通暢的回流、能夠為穿刺與觀察提供良好的前提條件的血管選取出來，盡可能不選用下肢血管和關節(jié)部位：對靜脈留置針進行常規(guī)應用，必要的情況下深靜脈置管，將一條管道單獨開辟出來，最好選擇具有較好的彈性、粗直的靜脈給藥，盡可能對選取下肢靜脈的現(xiàn)象進行有效避免，由于下肢靜脈具有較多的瓣、較為緩慢的回流，造成藥物對血管具有更長的刺激時間。促進穿刺技術的提升，穿刺過程中盡可能一次成功，對反復穿刺同一靜脈的現(xiàn)象進行嚴格的避免，如果患者具有較差的外周靜脈條件，則應該將深靜脈選取出來或PICC置管。

（3）履行告知義務，對培訓護理人員的力度進行強化，臨床護理人員應該對垂體后葉素的藥理作用與毒副作用進行熟練掌握，應用前將其可能引發(fā)的不良反應告知患者及其家屬，使其充分配合。輸液后督促患者盡可能將活動減少，對其注射部位進行密切觀察，如果有疼痛、腫脹不適發(fā)生，則第一時間向臨床護理人員說明。

（4）在輸液過程中對巡視力度進行強化，嚴格交接班，對患者的感受進行詢問，如果患者有疼痛、腫脹、穿刺部位條索狀等異常情況出現(xiàn)，則第一時間將注射停止，對注射部位進行更換，將原針頭和無菌注射器連接起來多方位強力抽吸，盡可能抽出外滲液，用25%-50%硫酸鎂濕敷，從而促進局部組織化學反應的減輕，最終促進患者痛苦的減輕，對局部組織壞死進行有效預防。

（5）在上消化道出血的治療中，如果需要給予患者持續(xù)靜脈泵入垂體后葉素，則應該采用留置針將兩條靜脈通道建立起來，定時交替應用，每2-3hl次，從而對局部組織壞死進行有效避免。

參考文獻

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