淺議醫共體縣域醫療衛生服務中藥品管理新探索

張運洋 黃玉芝

摘要：隨著醫療聯合體建設和發展，到2020年所有政府辦基層醫療機構全部參與醫共體，推行“雙下沉、兩提升”工作常態化、長效化的有效手段，是深化醫藥衛生體制改革新的突破口，對于整體提高縣域醫療資源配置和使用率、加快提升基層醫療衛生服務能力、推動分級診療制度建設、緩解“看病難、看病貴”，“小病不出鄉、大病不出縣、看病很方便”問題，更好地滿足人民群眾的健康需求，具有十分積極的意義，醫共體建設在我國醫改中還是一個新生事物，尚在探索階段，沒有成熟的創建模式；其中醫共體縣域醫療藥品管理方面是醫共體建設一方面，我院積極探索縣域醫共體醫療藥品統一管理（統一用藥范圍、統一網上采購、統一集中配送、統一藥款支付），確保人民群眾用藥安全、有效、經濟、便捷，更好的滿足人民群眾看病就醫需求。

關鍵詞：醫共體；縣域醫療；藥品管理

醫共體是醫聯體四種組織模式之一，是構建“縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎”的縣鄉一體化、鄉村一體化管理，充分發揮縣醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉村醫療衛生機構分工協作機制的三級聯動的縣域醫療服務體系。醫共體縣級醫院和基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院和村衛生站）組建成為緊密型醫共體，醫共體具有獨立法人地位，醫共體內醫療機構不再具有獨立法人地位，縣級醫院與眾多基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院和村衛生站）將集中成為一個主體，我院醫共體下轄五個鄉鎮衛生院，其中兩個鄉鎮中心衛生院為緊密型醫共體，另外三個鄉鎮衛生院力爭2019年成為緊密型醫共體。落實安徽省政府辦公廳《關于全面推進縣域醫療共同體建設的意見》（皖政辦〔2017〕57號），進一步完善藥品供應保障體系，更好地滿足人民群眾看病就醫需求，我院成立縣域醫共體領導小組，建立縣域醫共體保障藥品領導小組，實現創新型縣域醫共體良性運行。縣域醫療資源較為短缺的，呈現出縣級和鄉級及村級等各個系統內部以及系統之間協作存在著明顯不足的現象，影響分級診療功能的實現。當前城鎮化的進程在不斷加快，而基層公共衛生事業發展滯后的問題卻較為突出，患者和新農合基金及縣域醫療資源的外流情況較為嚴重，容易使得醫保基金負擔比較沉重。行政干預一體化在改革具體實施的時候，其持續的程度也相對較弱，行政干預的效果也不夠明顯，當前醫療服務體系轉診制度和分層共付制度等明顯不夠完善，從而對群眾增長的醫療衛生服務需求及醫保支付方式改革等方面加以關注和重視，促使縣域醫療衛生資源得到合理配置，使得資源利用率得以提高，將其作為縣域醫改的重點【1】。

一、醫共體相關內容

醫共體屬于目前農村地區開展的醫聯體建設主要模式，這一模式主要是在縣鄉村三級醫療衛生資源內容加以整合的基礎上而存在著的，其主要是將利益作為主要的紐帶，將醫保基金內容作為杠桿，并且在這一基礎上使得協同聯動的醫療服務系統得以實現。醫共體系統實施的時候，內部主要是和服務規范和資源調配等相關的要求相符合，并且促使縣醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用等能夠凸顯出來，為縣域群眾提供預防及康復等一體化的服務，形成涉及到全生命周期的協調發展的醫療衛生服務模式。

首先是對用藥范圍統一，醫共體成員單位的用藥范圍和縣域醫共體的醫院保持一致，需要能夠對國家基本藥物實施全面配置和優先使用處理，根據規定比例進行采購。2018年10月國家衛健委重新調整了《國家基本藥物目錄（2018版）》（國衛藥政發【2018】31號），以“突出基本、防治必需、保障供應、優先使用、保證質量、降低負擔”的功能定位，品種數由原來的520種增加到685種，更好地服務各級各類醫療衛生機構，推動全面配備、優先使用基本藥物。

其次藥物采購的時候，統一網上采購處理，縣域醫共體縣級醫院牽頭醫院根據當前縣域醫共體成員單位的臨床用藥情況，對藥品采購的目錄科學規定，堅持質量優先和價格合理的原則。縣域醫共體中心藥房需要根據成員單位藥品采購的目錄以及計劃的呢過，進行縣域醫共體藥品采購計劃匯總處理，在縣域醫共體藥事管理委員會審核實施之后，需要統一帶量采購【2】。

再次是需要對藥物進行集中配送，縣域醫共體牽頭醫院在進行藥物購買的時候，需要根據帶量采購結果，與符合“兩票制”的供貨企業統一簽訂購銷合同，建立切合實際、保障供應的配送關系。縣域醫共體藥品在進行供藥的時候，需要和基層醫療衛生機構常態用藥情況綜合在一起，確定五家成員單位臨床用藥的需要。

最后統一藥款支付，縣域醫共體牽頭醫院需要對購銷合同約定的回款責任加以明確和有效履行，按時向供貨企業進行縣域醫共體采購的藥品貨款支付處理，縣域醫共體成員單位在這一過程中需要將藥品貨款及時支付給縣域醫共體牽頭醫院。縣域醫供體牽頭醫院需要對統一網上采購的藥品的質量負責，承擔必要的法律責任，在藥品采購和管理中加價，其成員單位需要根據采購價進行藥款支付。

總之縣域醫共體藥品的管理目的是拓寬基層醫療機構的用藥范圍，部分常見病、多發病在基層醫療機構沒有藥用的狀況得到緩解，扭轉了小病因基層沒有藥用往大醫院跑的局面，切實改善“不管大病小病都往城里跑，鄉鎮級醫院無人問津”現象，更減輕了慢性病等特除人群醫療負擔，緩解了“看病難”問題。

二、醫共體建設現狀

（一）醫共體內部的補償激勵及考核機制尚未建立

醫共體內部所具有的契約關系多數存在著約束性不強的契約關系，財政投入處理的時候，主要是體現在財政預算撥款和醫療保障經費等方面，公共衛生費用在這一過程中需要充分納入到醫療預算中，對于沒有能夠實現資產充足的醫療機構，需要明確分配其本身具備的主體利益，實施績效考核處理，促使成員之間的共同利益有效實現。同時，縣鄉兩級機構分別屬于公益一類和公益二類等相關機構，由于我國不同的層級財權與事權統一分級管理等相關原因，其所具有的性質的不同，也會造成內部利益分配的挑戰是較大的【3】。

（二）區域衛生信息網絡化發展滯后

現代信息技術能夠對醫共體內部所具有的資源內容有效整合處理，并且促使資源共享得以實現，當前預約轉診平臺和醫療信息共享平臺沒有較為全面的覆蓋，電子健康檔案等始終是作為基礎的區域衛生信息平臺之間的相互連通沒有得到更好的實現，內部精細化管理等信息化功能需要得到有效開發，使得其信息化建設得以實現。

三、醫共體縣域醫療藥品管理政策建議

（一）明確醫共體內部責權利關系，完善績效考核方式

逐步促使部分鄉鎮衛生院的人財物等交給縣級醫院實施托管，并且能夠作為縣級醫院的分院而存在和發展，將縣鄉緊密聯系在一起，使得各個成員單位同衛生行政部門的行政隸屬關系得到突破，使得縣級醫院對鄉鎮衛生院發展的責任加以明確。充分促使醫保所具有的杠桿作用得以充分發揮出來，構建以健康為導向的衛生考核體系，使得績效考核等方面的指標能夠充分和人們健康的指標聯系在一起，引入將資源為基礎的相對價值，使其可以得到精細化管理，臨床路徑管理的模式可以對醫療質量保障，并且構建比較科學的考核機制，使人員積極性以及創新性等都得以有效提升【4】。

（二）推進信息化建設，促使醫療信息聯動

隨著互聯網技術的發展和應用范圍不斷擴大，中國醫療改革在發展的過程中，不斷推動醫療改革建設的實踐，這就需要將區域性醫療衛生信息平臺建設有效納入到政府重點項目中，構建遠程會診中心，使遠程手術指導及開展專家講座等活動的遠程會診管理系統不斷完善，強化檢驗和影響等診斷中心的相關信息網絡，建立醫療信息聯動機制從而實現醫療資源共享。

（三）加大對欠發達地區的財政投入，構建優惠政策

對于縣域區域而言，其本身具有地理環境和人口密度等方面因素的限制，造成發展不利，這就需要使得政府宏觀調控的作用充分發揮出來，根據發達地區的缺口，增強財政轉移的力度，使資金和人才能夠向南部山區流動，在這一過程中充分構建較健全相應的優惠及補償政策，使得醫療資源能夠得到合理配置【5】。

結束語

在當前新醫改背景下，醫共體改革“還只是在路上，并不是終點”，以醫共體為抓手進行縣域醫療衛生服務建設，對促進醫改的順利推動、提高縣域醫療資源配置和使用效率、構建分級診療新格局、實現以治病為中心向以健康為中心的轉變具有重要的意義。建立縣域醫共體藥品統一管理，發揮牽頭醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，構建縣域醫共體用藥銜接、利益共享、成本共擔機制，保障藥品有效供應，降低藥品虛高價格，實現縣域醫共體良性運行；完善縣域醫共體運行機制和節約縣域醫共體運行成本的重要性，進一步增強責任感和緊迫感，勇于創新，扎實推進，著力構建縣域醫療衛生服務新體系。

參考文獻：

[1]侯士華.基層醫療衛生機構藥品管理存在問題分析[J].財經界，2016，（23）：115-115，117.

[2]蔣程序，金浪，黃有霖等.我國基層醫療機構藥品管理存在的問題及對策研究[J].中國衛生產業，2017，14（27）：168-169.

[3]梁攜月.藥品管理在基層醫療衛生部門中的研究[J].醫學信息，2015，（20）：9-10.

[4]劉玉芹.基層醫療衛生機構藥品管理存在問題探究[J].中國農村衛生，2015，（14）：69-69.

[5]李偉國.社區藥品管理工作常見問題探究[J].中國處方藥，2015，（11）：33-34.