1例兒童重癥肺炎體外膜肺氧合的護理

孟懿

摘要：兒童重癥肺炎主要由創傷、感染等引發，患者全身的炎癥反應通常集中在肺部，晚期一般會并發多臟器功能衰竭的癥狀。體外膜肺氧合（即ECMO）技術，是一種持續體外生命的支持方式，是搶救病情嚴重患者生命的新型技術，在臨床治療中取得了良好的效果。本文對本院收治的1例重癥肺炎ARDS患兒實施ECMO治療中的護理情況作出分析，為臨床治療兒童重癥肺炎的護理提供了必要的指導。

關鍵詞：兒童重癥肺炎；體外膜肺氧合；重癥護理

體外膜肺氧合（簡稱ECMO）是一種無需開胸的循環輔助系統。起源于體外循環技術，工作原理是把血液引流到患者體外，經過膜肺氧合后，再將血液注入體內，以血液氣體交換的方式治療可逆性的呼吸衰竭，維持患者機體的氧氣供應，清除二氧化碳，維持新陳代謝。可以為重癥肺炎的患者爭取康復時間。2017年5月，本院兒科監護室收治了1例重癥肺炎ARDS患兒，采用ECMO治療手段，治療效果滿意，現介紹具體的護理過程。

1病例簡介

患兒，男，5歲。因“發熱伴咳嗽1周”入院，入院時意識清，精神軟弱，口周無紫紺，呼吸促；檢查：輕度三凹征，淺表淋巴結未及明顯腫大，咽稍充血，兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音（左肺明顯），心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾無腫大，神經系統檢查陰性。患兒入院后即出現明顯的呼吸衰竭和低氧血癥，轉監護室后給予氣管插管及呼吸機治療，行床邊X線胸片檢查顯示：兩肺炎伴分節段性肺不張，左側大量胸腔積液，給予胸腔穿刺1次，抽出淡黃色胸水190ml。呼吸機治療3d后病情一度好轉，體溫下降，胸腔積液減少，感染指標下降，但入院后6d患兒體溫逐步復升，感染指標上升，病情惡化，并出現室性早搏，心率40次/min左右，予多巴酚丁胺10μg/（kg·min）、腎上腺素1μg/（kg·min）微泵維持，并調整呼吸機模式和參數后病情暫時穩定。12d后氧合顯示較前好轉，胸片復查肺部感染好轉，入院35d患兒好轉出院。

2護理

2.1 術前護理

選派六名ICU工作經驗豐富的護理人員，成立監護小組。為患兒進行24小時精心護理。護理人員應當預先充分了解與ECMO相關的知識，并熟悉患兒實際情況，制訂周密的護理計劃，做好護理準備。因患兒發病急、病情嚴重，手術治療風險較大，易導致并發癥，家人難免產生各種疑慮，如手術成功率。這時，護理人員應當為家長積極地介紹ECOM原理、手術優勢、方法及可能產生的癥狀等，盡量減弱其憂慮感。選擇空氣清潔的單間病房，以免繼發感染。為患兒打開三條靜脈的通路，確保麻醉質量，方便迅速補液，讓搶救用藥輸入更加順利；為患兒潔凈身體，在骶尾、肩腳、骨隆突起部位貼上安普貼，身下墊好防壓的瘡墊，以免引發壓瘡。

2.2術后病情觀察與護理

2.2.1 呼吸系統的觀察和護理

ECMO 轉流過程中，應用保護性通氣策略，即低氣道壓、低氧流量。Simens 300A呼吸機幫助通氣，對呼氣末CO2分壓進行動態監測，讓其保持在30-45mmHg。定時對血氣進行檢測，每天復查胸片，結合檢測結果，有效地調節呼吸機的參數、ECMO氣體流量，仔細觀察肺功能狀況，以及兩側胸起伏的特點，每次吸痰、叩背時，認真聽診雙片肺的呼吸聲音。該患兒的呼吸道有大量分泌物，是黃色濃痰，4-6小時采用多功能的拍痰機為其叩背吸痰，由于 ECMO過程中，患兒全身處于抗凝狀態，所以，要小心吸痰，以免引發肺出血。

2.2.2 循環系統的觀察和護理

因為應用了ECMO，導致少量血液在患兒膜肺與回路里循環，使其血容量減少，臟器缺血現象較為嚴重，所以，要密切關注患兒循環系統，及時監測。采用多功能心電監護儀，對有創動脈的血壓進行監測，隨時監測心律、心率，每小時對體溫、無創血壓、口唇及甲床顏色、皮膚末梢的循環情況進行監測；并記錄尿量，8小時對液體出入量進行一次總結，保證液體平衡。患兒在置ECMO過程中，需要定時對血生化、血常規進行復查。該患兒在初期護理中失血太多，血紅蛋白低至87g/L，及時為其輸血。

2.3皮膚護理

通過多功能床，幫助患兒翻身，每2小時變換一次體位，減緩對部分皮膚帶來的壓力。每天以溫水擦拭一次全身，注意動作要輕柔；在枕頭后、內外踩骨突部位，貼上3M靜脈透明的敷貼；對監測SpO2的夾子，每小時要換位；每天對患兒的皮膚狀況進行檢查，以免發生壓瘡。該患兒在ECMO治療25天時，沒有壓瘡。

2.4并發癥的預防和護理

2.4.1出血

在接受ECMO治療期間，病人經常產生出血現象。所以，治療的時候，應當認真觀察患兒是否存在出血的征兆，檢查穿刺處有無引流液、滲血、大小便時有無血性液體，皮膚與鉆膜部位是否存在淤點、淤斑，以及兩個瞳孔的大小等；為了控制出血問題，盡量避免穿刺檢測，使得注射處的按壓時間延長，經過有創動脈的穿刺管口處，留取血的標本；每天正常對活化凝血的時間（ACT）、PT及APTT進行監測，每4-6天進行一次測定，標準的ACT應當保持在180-220s，結合測定的數值，合理調整肝素的用量；在ECMO治療過程中，通常會消耗大量的血小板，一般情況下，血小板要超過5*109/L。

2.4.2栓塞

長期進行ECMO的支持，使得很多血液成分遭到抗凝、破壞，皆可以引發血栓病癥，而且，在病人四肢，或大腦處血流較為緩慢，在狹小的血管腔部位極易導致血栓[5]。因此，在治療過程中，護理人員需要嚴加巡視，密切關注患兒的意識形態、瞳孔大小及肢體反應；并對穿刺置管處的下肢，觀察血液的流動狀態，查看下部肢體是否存在蒼白、僵硬、腫脹，以及足溫、足背的動脈搏動、顏色等；定期進行B超檢測，隨時了解情況，妥善處理栓塞與機械性的阻塞問題；查看ECMO的轉速、流速，ECMO流速1L/min、轉速1000轉/min，要提示病人可能導致血栓。本例患兒在ECMO治療期間，未發生血栓形成。

3.小結

體外膜肺氧合是一種臨床中新型的呼吸循環的支持技術。能減少對肺部氧供的依賴，可以快速改良低氧血癥，長時間代替部分、甚至全部的心肺功能，緩解心肺疲勞。此技術在臨床治療兒童急性呼吸衰竭的應用，對我國兒科護理人員提出了更高的要求。護理的重點要放在ECMO管道的護理上，強化呼吸系統、循環系統、神經系統的觀察與護理。

參考文獻：

[1]李云，張銀英，龐群英，等.體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].護理學雜志，2017，22（17）：18.

[2]任衛紅，袁肖媚，葉婷.應用人工體外膜肺氧合技術救治危重癥病人的護理[J].護理研究，2017，24（3上旬）：607.

[3]杜桂芳，秦彥榮，劉淑媛.45例心臟手術后應用體外膜肺患者的監護[J].中華護理雜志，2017，43（5）：414- 415.

[4]范曉江，胡金蘭，申桂娟.98例呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理對策[J].護理與康復，2017，7（8）：581- 582.