生肌玉紅膏聯合封閉負壓引流術對糖尿病足患者潰瘍創面血管新生及氧化應激指標的影響

劉佳蒞 姜偉華 夏成勇 喬威

〔摘要〕 目的 探討生肌玉紅膏聯合封閉負壓引流術（racuum sealing drainage， VSD）對糖尿病足潰瘍創面血管新生及氧化應激指標的影響。方法 選取70例糖尿病足潰瘍患者隨機分為兩組，每組35例。所有患者均給予常規清創處理及VSD，觀察組加用生肌玉紅膏聯合負壓引流術治療。觀察比較兩組患者治療后創面愈合時間、創面愈合率、踝肱指數變化情況;評價創面血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）、堿性成纖維生長因子（basic fibroblast growth factor， bFGF）、內皮抑素（endostatin，ES）表達情況及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）、丙二醛（malondialdehyde， MDA）、晚期蛋白氧化產物（advanced oxidation protein products， AOPP）等氧化應激指標。結果 與對照組相比，治療后觀察組患者創面愈合時間縮短，創面愈合率及踝肱指數升高，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組創面VEGF、bFGF表達的平均吸光度值高于對照組（P<0.05），創面ES的水平明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組SOD水平高于對照組，MDA、AOPP水平低于對照組（P<0.05）。1年隨訪發現對照組患者潰瘍復發率高于觀察組（P<0.05），但兩組患者的截肢率及病死率差異無統計學意義（P>0.05）。結論 生肌玉紅膏聯合VSD可以縮短糖尿病足潰瘍創面愈合時間，促進創面的修復，其作用機制可能與調節VEGF、bFGF、ES、SOD、MDA、AOPP等因子表達，促進潰瘍創面血管新生，改善機體氧化應激有關。

〔關鍵詞〕 糖尿病足;生肌玉紅膏;封閉負壓引流術;血管新生;氧化應激

〔中圖分類號〕R261;R587.2? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.025

糖尿病足潰瘍是糖尿病的嚴重并發癥之一，它是由于糖尿病患者長期血糖控制不佳導致下肢動脈硬化閉塞，血管狹窄閉塞，足部缺血缺氧，進而出現足部麻木、疼痛，甚至感染破潰，嚴重甚至出現壞疽[1]。目前糖尿病足潰瘍的臨床治療方案包括改善血運，控制血糖、控制感染、清創及使用敷料等綜合性治療[2]，但傳統方法的療效并不理想，如何有效降低截肢率及致殘率是本病研究的熱點。封閉負壓引流術（vacuum sealing drainage， VSD）是一種負壓輔助治療技術，其將負壓吸引裝置與醫用高分子泡沫材料相結合，提高創面持續負壓狀態，引流滲液，改善局部血運循環，從而促進潰瘍創面愈合[3-4]。近年來，VSD逐漸成為老年糖尿病足潰瘍的新技術。生肌玉紅膏出自《外科正宗》，具有提毒祛腐、斂瘡生肌之功效，多項研究均已證實本方可以有效促進潰瘍創面的愈合[5-6]。本研究探討了生肌玉紅膏聯合VSD在糖尿病足潰瘍創面愈合中的臨床療效，旨在為臨床治療方案的選擇提供循證依據。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料

本次試驗共入組患者70例，均來自于江蘇省中醫院血管外科2014年1月至2017年1月期間住院患者，所有入組患者均獲得知情同意，并且此項研究獲得醫院倫理委員會批準。采用隨機數字表法將入組患者分為觀察組和對照組，每組35例。其中觀察組中女15例，男20例;年齡42～84（56.8±9.7）歲;潰瘍病程1個月～2年（5.7±3.2）月;潰瘍面積3.5～16.8（8.2±5.6）cm2;其中Wagner Ⅱ級17例，Wagner Ⅲ級18例。對照組中女12例，男23例;年齡45～79（53.0±8.8）歲;潰瘍病程0.7個月～1.7年（5.3±2.9）月;潰瘍面積4.1～15.8（8.5±6.1）cm2;其中Wagner Ⅱ級16例，Wagner Ⅲ級19例。兩組患者年齡、潰瘍病程、潰瘍面積等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入標準

（1）年齡40～85歲;（2）符合《糖尿病足診治指南》診斷標準[7];（3）Wangner 分級[8]為Ⅱ-Ⅲ級;（4）潰瘍面積≤20 cm2;（5）凝血功能正常者;（6）簽署知情同意書。

1.3? 排除標準

（1）Wagner分級為0、I級和IV級以上者;（2）患肢ABI低于0.5者;（3）存在肝腎功能以及凝血功能異常，難以完成臨床試驗方案;（4）使用過免疫抑制劑及抗凝治療的患者。

1.4? 治療方法

所有患者入院后根據細菌培養結果，選擇相對應的抗生素治療;嚴格控制血糖、血壓及其他合并癥，并加強營養支持治療，如有嚴重大中型動脈硬化閉塞影響血運者先行血運重建手術治療;在上述治療的基礎上所有患者創面均進行嚴格擴大清創，對照組清創后單純予VSD處理，而觀察組在清創后，將生肌玉紅膏（江蘇省中醫院院內制劑，蘇藥制字Z0400396，處方組成：當歸60 g、白芷60 g、紫草60 g、甘草60 g、血竭24 g）制成大網孔生肌玉紅膏紗布敷于創面，后予VSD負壓材料封閉持續負壓吸引處理，兩組VSD敷料完全覆蓋糖尿病足潰瘍創面，將引流管從創面直接引出后連接負壓吸引裝置持續負壓（-0.20～0.25 kPa）處理，負壓材料5～7 d更換1次。療程2周。

1.5? 觀察指標

1.5.1? 創面愈合時間? 記錄患者自第一次清創至創面完全愈合，達到治愈標準的時間天數。

1.5.2? 創面愈合率? 于潰瘍治療前及治療2周后，應用數碼相機對潰瘍創面拍照留取影像數據，后導入計算機，通過圖形計算軟件進行計算。

創面愈合率=（原始潰瘍創面面積-未愈合創面面積）/原始潰瘍創面面積×100%。

1.5.3? 踝肱指數（ABI）測定? 治療前后應用歐姆龍科林VP-1000型全自動動脈硬化檢測儀測量踝肱指數[4]。

1.5.4? 血液學指標測定? 受試者清晨空腹采靜脈血5 mL，檢測治療前后血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）、堿性成纖維生長因子（basic fibroblast growth factor， bFGF）、內皮抑素（endostatin， ES）表達情況及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、晚期蛋白氧化產物（advanced oxidation protein products， AOPP）水平;試劑盒購自南京科維思生物科技股份有限公司。

1.5.5? 兩組患者均隨訪1年，統計比較兩組患者治療1年后潰瘍復發率、截肢率及病死率情況。

1.6? 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以“x±s”表示，應用獨立樣本t檢驗，計數資料以頻數或百分數表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1? 兩組治療后創面愈合時間及創面愈合率比較

觀察組潰瘍創面的愈合時間短于對照組（P<0.05）;而經過2周治療，在創面愈合率方面，治療組也明顯優于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者治療前后ABI水平比較

治療前，兩組患者患肢ABI水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;療程結束后，兩組患者患肢ABI均較治療前升高（P<0.05），但觀察組高于對照組（P<0.05），表明治療后觀察組血運改善情況更佳。見表2。

2.3? 兩組治療前后血管新生指標的比較

與治療前相比較，治療后兩組患者血清VEGF、bFGF水平均較治療前顯著升高，ES水平較治療前下降，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組患者血清VEGF、bFGF水平均高于對照組，ES水平低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組治療前后氧化應激指標的比較

與治療前相比較，治療后兩組患者血清SOD水平均較治療前顯著升高，MDA、AOPP水平較治療前下降，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組患者血清SOD水平高于對照組（P<0.05），MDA、AOPP水平低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5? 兩組潰瘍復發率、截肢率及病死率比較

接受治療患者1年隨訪結果顯示，觀察組患者的潰瘍復發1例（2.86%）明顯低于對照組6例（17.14%），差異有統計學意義（P<0.05）。在1年隨訪中治療組有1例患者死于心肌梗死，對照組有1例患者死于腦梗死，而兩組均無截肢情況發生，兩組在1年隨訪時間內的截肢率及病死率差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴重并發癥之一，其在糖尿病患者中的發病率約為15%，嚴重的糖尿病足潰瘍需要截肢，甚至造成死亡，嚴重影響患者的生活質量[9]。在糖尿病足潰瘍的早期及時進行控制血糖、創面處理，必要時及時行動脈重建等手術治療，可以明顯降低截肢率及病死率。雖然傳統的清創方法很成熟，但是需要頻繁換藥、不能有效清除創面滲出物及壞死組織，同時換藥的疼痛感也影響了患者的配合。所以新興的清創以及負壓輔助治療技術已經在臨床上得到了越來越多的支持和應用。創面炎癥反應階段，創面分泌各種酶類和生長因子，調節新生血管的生成和肉芽組織的生長，多種生長因子對創面修復、細胞的增殖分化和生理代謝起到非常重要的調控作用。

VSD技術作為一種負壓輔助治療技術，予VSD材料封閉創面，通過外界持續的負壓將潰瘍創面滲出物予以吸出，保持創面干潔，減少細菌的繁殖，減少感染風險，并可在負壓刺激下有效地促進新生血管的形成，加快創面肉芽組織的生長，促進創面愈合[10-11]。賀賽玉等[12]研究發現，與非負壓傷口相比，VSD技術治療糖尿病足潰瘍可以明顯提高創面愈合率、縮短創面愈合時間。朱新華等證實VSD技術可以提高糖尿病足潰瘍創面Ⅱ期植皮條件，縮短治療時間，療效明顯優于傳統療法[13]。近年有不少研究者將VSD技術與傳統中醫藥外治法相結合治療糖尿病足潰瘍，取得了較好的臨床療效[14-15]。

生肌玉紅膏出自清代陳實功所著《外科正宗》，該方藥有提毒祛腐、斂瘡生肌之功效，在臨床上生機玉紅膏在外科瘡瘍疾病各個階段的治療均有廣泛應用。姚昶等發現生肌玉紅膏可改善大鼠后肢缺血組織的血流灌注，促進微血管新生，從而達到促進組織修復[16]。嚴婷婷的研究發現生肌玉紅膠原海綿可以增加創面的血紅素氧化酶1（HO-1）和轉化生長因子-β1（TGF-β1）的表達，進而提高創面愈合率，縮短創面愈合時間[17]。

本研究中，我們將生肌玉紅膏制作成大網孔紗布外覆于清創后創面，可以發揮其促進創面生長作用，同時，大網孔設計不影響局部VSD負壓吸引作用，我們觀察了VSD技術聯合生肌玉紅膏外敷治療糖尿病足潰瘍創面的臨床治療效果。結果顯示，VSD技術聯合生肌玉紅膏可以顯著地提高糖尿病足潰瘍的臨床療效。而觀察組潰瘍面愈合時間、2周時創面愈合率情況均優于對照組，可能與生肌玉紅膏增加潰瘍局部細胞生長因子表達和分泌，刺激組織毛細血管擴張，血管新生，進而促進肉芽組織生長有關[18]。本研究發現觀察組ABI水平較治療前明顯升高，但是有些研究的結果與我們的相反，這可能是因為ABI反應的是局部紅細胞的濃度和移動的速度，并不能完全的反應潰瘍局部組織的灌注情況[4，19]。另外，本研究中短期內兩組患者均無截肢和病死情況發生，而在1年隨訪期間，對照組患者潰瘍復發率高于觀察組，而在截肢率、病死率方面兩組無明顯差異。對于觀察組復發率較低情況可能與患者局部創面肉芽生長組織重建較好，避免二次感染頻繁發生有關。

創面中VEGF的表達增加，對肉芽組織中的血管形成起重要作用;而bFGF是一種活性多肽，具有促進微血管內皮的生長，加速新血管的生成。VEGF與ES呈正相關，ES抑制VEGF的表達，進而抑制血管新生。本研究結果顯示，觀察組創面VEGF、bFGF表達的MOD值高于對照組（P<0.01），創面ES的水平明顯低于對照組，提示生肌玉紅膏聯合VSD可以有效促進創面毛細血管含量表達，從而有利于創面肉芽組織生長與修復。糖尿病足的患者由于體內自由基增高，從而導致機體抗氧化能力下降，脂質過氧化物增多。本研究結果顯示，治療后AOPP、MDA水平降低、而SOD水平增高，說明生肌玉紅膏聯合VSD對糖尿病足患者有抗氧化、調節免疫應答的作用。

綜上所述，對于糖尿病足潰瘍患者采用生肌玉紅膏聯合VSD進行治療，可以有效改善患者的臨床癥狀，明顯改善局部創面血運，提高創面愈合率，縮短潰瘍創面愈合時間，同時可降低糖尿病足潰瘍的復發率，明顯提高患者的生活質量。但本研究樣本量偏少，在以后的治療過程中尚需多中心、大樣本研究，以進一步驗證兩者聯合的長期療效。

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