腓骨近端截骨術和脛骨高位截骨術治療膝內翻型骨性關節炎效果比較

李建良　謝文鵬　畢榮修

[摘要]目的比較腓骨近端截骨術（PFO）和脛骨高位截骨術（HTO）治療膝內翻型骨性關節炎的臨床效果。方法回顧性分析2015年2月—2018年2月在山東中醫藥大學附屬醫院骨科行PFO（22例）和HTO（26例）治療的膝內翻型骨性關節炎病人的臨床資料。所有病人均獲得術后隨訪，隨訪時間為3～12個月。分別于術前、術后2周、術后1月、術后3月比較兩組所有病人的JOA評分、HSS評分和股脛角（FTA）;分別于術前、術后2周、術后1月、術后3月、術后半年、術后1年比較兩組隨訪時間滿1年病人的JOA評分、HSS評分和FTA。結果PFO組病人的手術時間和術中出血量均少于HTO組病人，差異有統計學意義（t=6.434、26.451，P<0.05、0.01）。術后2周和術后1月時，PFO組的JOA評分和HSS評分高于HTO組，差異均有統計學意義（F=5.642～53.921，P<0.05、0.01）;術后3月至術后1年，HTO組的JOA評分高于PFO組，差異有統計學意義（F=8.685～21.521，P<0.01）;術后半年至術后1年，HTO組的HSS評分高于PFO組，差異有統計學意義（F=21.381、31.899，P<0.01）。兩組病人術后JOA評分和HSS評分較術前均有大幅度的改善，差異有統計學意義（F=295.609、469.315，P<0.01）。結論PFO和HTO治療膝內翻型骨性關節炎均可有效減輕病人的疼痛，改善病人的生活質量;PFO具有早期手術療效顯著、術中創傷小、手術時間短的優點，但HTO的遠期效果要優于PFO。

[關鍵詞]骨關節炎，膝;膝內翻;截骨術;脛骨;腓骨;治療結果

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical effect of proximal fibular osteotomy （PFO） versus high tibial osteotomy （HTO） in the treatment of knee varus osteoarthritis. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 48 patients with knee varus osteoarthritis who were treated in Department of Orthopedics， The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， from February 2015 to February 2018. Among these patients，22 underwent PFO and 26 underwent HTO. Postoperative follow`-up was performed for all patients， with a follow`-up time of 3—12 months. Japanese Orthopaedic Association （JOA） score， Hospital for Special Surgery （HSS） knee rating score， and femoral`-tibial angle （FTA） were determined before surgery and at 2 weeks，1 month， and 3 months after surgery. JOA score， HSS score， and FTA in the patients followed up for 1 year were compared between the two groups before surgery and at 2 weeks and 1，3，6， and 12 months after surgery. ResultsThe PFO group had a significantly shorter time of operation and a significantly lower intraoperative blood loss than the HTO group （t=6.434 and 26.451，P<0.05 or P<0.01）. At 2 weeks and 1 month after surgery， the PFO group had significantly higher JOA and HSS scores than the HTO group （F=5.642-53.921，P<0.05 or P<0.01）. From 3 months to 1 year after surgery， the HTO group had a significantly higher JOA score than the PFO group （F=8.685-21.521，P<0.01）; from 6 months to 1 year after surgery， the HTO group had a significantly higher HSS score than the PFO group （F=21.381 and 31.899，P<0.01）. Both groups had significant improvements in JOA and HSS scores after treatment （F=295.609 and 469.315，P<0.01）. ConclusionBoth PFO and HTO can effectively alleviate pain and improve quality of life in the treatment of knee varus osteoarthritis. PFO has the advantages of a marked short`-term surgical outcome， little intraoperative trauma， and a short time of operation， but HTO has a better long`-term effect than PFO.

[KEY WORDS]osteoarthritis， knee; genu varum; osteotomy;?tibial; fibula; treatment outcome

隨著我國經濟發展水平的提高，人均壽命不斷提高，人口老齡化日益加重，膝關節骨性關節炎的發病率越來越高。膝關節骨性關節炎在60歲以上的初老年人群體中發病率約為50%，在75歲以上的中老年人群體中發病率為80%以上[1]。目前，膝關節骨性關節炎的手術治療方法主要有全膝關節置換術（TKA）、單髁置換術（UKA）、腓骨近端截骨術（PFO）和脛骨高位截骨術（HTO）。本研究收集山東中醫藥大學附屬醫院骨科2015年2月—2018年2月行HTO和PFO的膝內翻型骨性關節炎病人，隨訪并比較兩種截骨術的治療效果，以期為臨床治療內翻型膝關節骨性關節炎提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

2015年2月—2018年2月，選取在山東中醫藥大學附屬醫院骨科行PFO和HTO治療膝內翻型骨性關節炎的病人共48例（57膝）。根據手術方法的不同，將病人分為PFO組和HTO組。PFO組病人22例（26膝），男6例（6膝），女16例（20膝）;年齡52～84歲，平均（65.35±9.50）歲;18例病人接受單側膝手術，4例病人接受雙側膝手術。HTO組病人26例（31膝），男7例（9膝），女19例（22膝）;年齡43～72歲，平均（58.13±7.89）歲;21例病人接受單側膝手術，5例病人接受雙側膝手術。所有病人術前均行膝關節X線片檢查，按照Kellgren`-Lawrence骨性關節炎分級標準進行分級：PFO組Ⅱ級5例，Ⅲ級19例，Ⅳ級2例;HTO組Ⅱ級14例，Ⅲ級16例，Ⅳ級1例。兩組病人年齡、性別、關節炎分級等術前一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2病例的納入及排除標準

納入標準：①符合美國風濕病協會1986年提出的膝關節骨性關節炎診斷標準[2];②膝關節X線檢查顯示存在膝內翻畸形;③若合并其他內科疾病經會診和治療可耐受手術。排除標準：①膝關節存在外翻畸形并伴有外側間隙狹窄、疼痛;②膝關節存在類風濕性關節炎、化膿性關節炎等關節疾病;③有外傷致病史，膝關節主要韌帶存在損傷或斷裂;④合并其他內科疾病經會診和治療不耐受手術者。

1.3手術方法

所有病人均在腰麻下手術，常規上氣壓止血帶。病人取仰臥位，行關節鏡下探查清理術，通過脛骨、股骨、髕骨三者體表投影關系，定位膝關節前內側和前外側入路，建立工作通道，插入鏡頭。順序探查膝關節腔內髕上囊、內外側間溝、髁間窩、內外側間隙、股骨滑車和髕骨，打磨清理骨質增生的部分，切除增生滑膜，修整退變軟骨及半月板（圖1A～D）。

1.3.1PFO組病人取俯臥位，將大腿和小腿處墊高，定位腓骨小頭，常規消毒及鋪無菌手術巾。手術采取腓骨后外側入路，自腓骨小頭下6～8 cm處作一長約4 cm的縱形切口，切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，辨認膝關節外側肌群與后側肌群的間隔，鈍性分離肌間隔，注意保護腓總神經及其分支，用電刀切開腓骨表面的骨膜并鈍性分離2.0～3.0 cm，于腓骨內側緣置入拉鉤保護腓總神經，用截骨器沿腓骨外側緣鉆孔（鉆透皮質），用骨鑿截斷腓骨，斷端用骨蠟封閉，沖洗切口，縫合筋膜及皮膚。PFO手術前后X線所示見圖2A、B。

1.3.2HTO組病人取仰臥位，屈曲膝關節至90°，定位膝關節解剖標志（內側副韌帶止點、鵝足腱、脛骨結節），自鵝足腱止點向后上方作一長約6 cm的切口至脛骨結節后內側。切開皮膚、皮下組織，顯露鵝足腱、脛骨結節及附著的髕韌帶。仔細分離鵝足腱，剝離、顯露內側副韌帶，仔細分離內側副韌帶，顯露脛骨平臺外側面及脛骨后棘。在脛骨后方插入Hohmann拉鉤保護膝關節后側重要神經血管。用電刀標記脛骨截骨平面，確認平面在脛骨平臺下1.5 cm以外，并確認兩個截骨平面相交的軸點，維持兩個截骨平面約呈110°的夾角，將一枚克氏針從脛骨內側打入先前定位的截骨平面軸點，將另一枚克氏針從前往后保持5°后傾角打入脛骨，X線透視見克氏針位置在脛骨關節面1.5 cm以下。用擺具沿事先確定好的方向進行截骨，第1次截骨沿水平面在脛骨后2/3處進行截骨，保留外側合頁1.0～1.5 cm，第2次截骨沿冠狀面在脛骨前1/3處進行截骨。截骨完畢，將骨鑿置入截骨面，放入撐開器，用力線桿定位股骨頭中心和踝穴中心，下肢負重力線應通過外側脛骨平臺62%～66%的位置（脛骨平臺內側緣定為0，外側緣定為100%）[3`-4]。力線位置理想后，置入Tomofix鎖定鋼板固定，拔除克氏針，截骨端充分植骨，沖洗切口，縫合筋膜及皮膚。HTO手術前后X線所示見圖2C、D。

1.4術后處理

行PFO病人于術后2 d或3 d用外固定支具保護下地活動;行HTO病人于術后2 d行患肢膝關節CPM機功能鍛煉及股四頭肌功能鍛煉，術后2周開始下地不負重活動，術后10周開始負重活動。兩組病人均于術后2周拆線，并鼓勵病人下地行走。

1.5觀察指標

比較兩組病人的手術時間和術中出血量;分別于術前、術后2周、術后1月、術后3月比較兩組所有病人的JOA評分、HSS評分和股脛角（FTA）;分別于術前、術后2周、術后1月、術后3月、術后半年、術后1年比較兩組隨訪時間滿1年病人的JOA評分、HSS評分和FTA。

1.6統計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行統計學處理。符合正態分布的計量資料以±s表示，數據間比較采用獨立樣本t檢驗、重復測量方差分析和多變量方差分析。檢驗水準α值取0.05。

2結果

2.1兩組病人手術時間和術中出血量比較

PFO組病人和HTO組病人的手術時間分別為（96.73±9.25）、（153.55±19.07）min，術中出血量分別為（94.19±22.60）、（288.00±68.54）mL，兩組間相比較差異均有統計學意義（t=6.434、26.451，P<0.05、0.01）。

2.2兩組病人JOA評分、HSS評分和FTA比較

JOA評分組間效應、時間效應均有統計學意義（F=8.338、789.975，P<0.01），組間與時間存在交互作用（F=46.081，P<0.01）。隨著時間的延長，兩組病人的JOA評分均逐漸升高。術后2周和術后1月時，PFO組病人的JOA評分明顯高于HTO組病人，差異具有統計學意義（F=53.921、18.204，P<0.01）;術后3月時，HTO組病人的JOA評分明顯高于PFO組病人，差異具有統計學意義（F=21.521，P<0.01）。見表1。

HSS評分組間效應無統計學意義（F=2.886，P>0.05），時間效應有統計學意義（F=397.639，P<0.01），組間與時間存在交互作用（F=10.346，P<0.01）。隨著時間的延長，兩組病人的HSS評分均逐漸升高。術后2周和術后1月時，PFO組病人的HSS評分明顯高于HTO組病人，差異具有統計學意義（F=5.642、6.952，P<0.05）;術后3月時，HTO組病人的HSS評分與PFO組病人相近，差異無統計學意義（F=0.034，P>0.05）。見表2。

FTA組間效應有顯著意義（F=495 812.242，P<0.01），時間效應也有統計學意義（F=234.189，P<0.01），組間與時間存在交互作用（F=343.891，P<0.01）。隨著時間的延長，HTO組病人的FTA均逐漸升高（表明存在截骨角度的丟失），PFO組病人FTA逐漸減低（表明下肢力線逐漸得到糾正）。術后2周和術后1、3月時，PFO組病人的FTA明顯高于HTO組病人，差異具有統計學意義（F=520.649～787.366，P<0.01）。見表3。

2.3兩組隨訪時間滿1年病人JOA評分、HSS評分和FTA比較

JOA評分組間效應無統計學意義（F=0.085，P>0.05），時間效應有統計學意義（F=295.609，P<0.01），組間與時間存在交互作用（F=14.517，P<0.01）。隨著時間的延長，兩組病人的JOA評分均先逐漸升高，然后又逐漸減低。術后2周和術后1月時，PFO組病人的JOA評分明顯高于HTO組病人，差異具有統計學意義（F=44.306、14.796，P<0.01）;術后3月、術后半年和術后1年時，HTO組病人的JOA評分明顯高于PFO組病人，差異有統計學意義（F=8.685～18.618，P<0.01）。見表4。

HSS評分組間效應無統計學意義（F=0.203，P>0.05），時間效應有統計學意義（F=469.315，P<0.01），組間與時間存在交互作用（F=49.737，P<0.01）。隨著時間的延長，兩組病人的HSS評分均先逐漸升高，然后又逐漸減低。術后2周和術后1月時，PFO組病人的HSS評分明顯高于HTO組病人，差異具有統計學意義（F=8.289、10.134，P<0.01）;術后3月時，HTO組病人的HSS評分與PFO組病人相近，差異無顯著意義（F=0.046，P>0.05）;術后半年和術后1年時，HTO組病人的HSS評分明顯高于PFO組病人，差異具有統計學意義（F=21.381、31.899，P<0.01）。見表5。

FTA組間效應有顯著意義（F=547 729.715，P<0.01），時間效應具有統計學意義（F=234.189，P<0.01），組間與時間存在交互作用（F=193.517，P<0.01）。隨著時間的延長，HTO組病人的FTA均逐漸升高，PFO組病人的FTA均逐漸減低。術后2周至術后1年，PFO組病人的FTA均明顯高于HTO組，差異均具有統計學意義（F=90.716～687.311，P<0.01）。見表6。

3討論

早期膝內翻型骨性關節炎主要損傷膝關節內側軟骨面，主要造成膝關節的內翻，其治療以UKA、PFO、HTO等3種手術方法為主。UKA只置換膝關節內側部分的關節面，可以輕度矯正膝關節內翻畸形，保留病人的韌帶，能夠緩解膝關節內側的疼痛。該手術方法的缺點也顯而易見，它只適用于單純內側軟骨面磨損、膝關節輕度內翻的病人，不能很好地矯正膝關節畸形及調整膝關節力線。UKA可引起早期假體松動、聚乙烯襯墊脫位、膝關節假體周圍骨折等術后并發癥[5`-6]。PFO治療膝關節骨性關節炎的理論依據就是“膝關節不均勻沉降”理論和“弓弦結構”理論[7`-8]。膝關節的雙側脛骨平臺會由于骨質疏松而發生沉降，脛骨平臺外側有腓骨支持，能夠承擔膝關節負重的1/6。而內側平臺沒有任何骨性結構的支持。骨質疏松時，在行走及負重的過程中，壓力骨小梁以及張力骨小梁之間的Ward三角可形成最初的微小骨折。二者共同作用，使脛骨平臺內側的沉降速度明顯大于外側。PFO通過對截除腓骨后的小腿后側外側肌群的牽拉作用，使膝關節負荷從內側轉向外側，從而減輕內側平臺的壓力，使膝關節內側間隙增寬，病人疼痛程度減輕。該手術方法打破了“內側脛骨平臺塌陷→下肢力線內移→膝關節內側軟骨磨損→內側負荷增加→內側塌陷及疼痛加重”這一惡性循環[9]。PFO通過對脛骨近端截骨，將下肢負重力線從磨損的膝關節內側關節面轉移至相對正常外側關節面，可減輕對內側膝關節面的破壞，延緩膝關節炎的進展，從而延長膝關節的使用壽命，推遲或者避免行TKA。隨著臨床水平的提高、內固定材料的改進，此手術方法的應用越來越廣泛，常用于早中期膝關節骨性關節炎的治療。目前，HTO的主流手術方式有外側閉合楔形截骨（CWHTO）和內側開放楔形截骨（OWHTO）兩種。有研究表明，CWHTO存在髕骨高位及骨折延遲愈合或不愈合的危險性，OWHTO存在脛骨后傾角度減小及髕骨低位等風險[10`-11]。OWHTO可能減小髕骨高度，故對于術前即存在髕骨低位的病人，應避免采用OWHTO，或者采用OWHTO時冠狀面截骨斜向前下方，將脛骨結節保留在近端截骨塊上，以避免進一步加重髕骨低位，從而影響膝關節的運動。BROUWER等[12]的隨訪研究表明，OWHTO截骨處在脛骨結節以上，會引起髕腱攣縮，進而影響病人的膝關節正常活動。CWHTO需配合腓骨高位截骨術，外側截骨矯正度數有限，且容易損傷腓總神經，文獻報道其發生率為1.0%～2.8%[13`-14]。無論是PFO還是HTO，目的都是要恢復下肢負重力線，重塑下肢負重的分配，有效減緩膝關節退變的過程，推遲或者避免行TKA。

本研究結果表明，HTO在術中即可矯正FTA，即可以恢復下肢理想負重力線，短時間內其矯正角度遠遠高于PFO;隨著術后隨訪時間的延長，HTO病人矯正后的FTA雖有所增加，但1年后隨訪仍在術后允許范圍內。PFO病人的FTA矯正緩慢，1年后隨訪并未達到理想的下肢負重力線范圍，說明PFO弓弦理論矯正下肢力線是一個漫長的過程。本文結果顯示，HTO組病人手術時間及術中出血量均遠遠高于PFO病人組，PFO組病人膝關節在術后2周、術后1月時的JOA和HSS評分明顯高于HTO組病人，說明PFO作為一種近幾年新興的微創手術，與HTO比較有術中創傷小、術后膝關節功能恢復快的優點。HTO組病人術后3月時的JOA評分明顯高于PFO組病人，術后半年和術后1年時的JOA評分和HSS評分也均高于PFO組，說明HTO盡管存在術中創傷大、術后初期恢復慢等缺點，但中長期的術后恢復效果要優于PFO。本研究對2例Kellgren`-Lawrence分級Ⅳ級的病人行PFO，1例行HTO，行HTO的1例病人在術后2周隨訪時對手術效果的滿意度較差，術后1月隨訪時病人表示患肢的疼痛比術前輕，鼓勵病人非負重行走，術后3月隨訪時病人對療效滿意;2例行PFO的病人在隨訪初期對手術效果較滿意，其中1例病人在術后半年隨訪時抱怨患肢疼痛雖然比術前輕，但過度勞累時疼痛仍然會加重。作者通過臨床觀察發現，大多數行PFO病人的疼痛在術后有所緩解，但疼痛感不會消失。作者認為，截除近端腓骨后，關節周圍的韌帶、肌肉會通過人體的調節達到一個新的動態平衡，這種調節需要病人較長時間下地行走及負重，磨損的軟骨也無法徹底修復，因此膝關節疼痛的感覺會長期存在。

術前行全面影像學檢查，明確病人膝關節存在的骨贅增生以及半月板退變性損傷，術中使用關節鏡清理以及修整，可以獲得良好的效果。OWHTO通過撐開截骨端能夠更大幅度矯正下肢力線，不需要行腓骨截骨，并且可以保留外側約1 cm的骨性合頁，允許病人早期下地。其缺點在于斷端需要大量植骨，取自體骨或者使用異體骨會增加病人的痛苦和手術費用，骨折愈合周期長，不愈合率較高[15`-16]。STOFFEL等[17]的研究表明，如果膝關節外側合頁處皮質發生骨折，就會導致截骨端的微動，容易導致骨折延遲愈合甚至不愈合。徐亞風等[18]對21例行OWHTO植骨和22例行OWHTO未植骨的病人進行2年的隨訪，結果顯示，植骨對于病人術后膝關節功能并無明顯影響，認為植骨不是OWHTO術后骨折愈合的必要條件。但也有研究指出，截骨的不愈合或者延遲愈合受手術方式、內固定方式、手術時間等多種因素影響，故不同文獻報道的不愈合率或者延遲愈合率差異較大（1.1%～5.7%）[19]。因此，堅強的內固定材料對于預防病人術后早期下地引起的骨折不愈合至關重要。本研究病例術中使用Tomofix鋼板對斷端進行堅強固定，斷端充分植骨，故未出現骨折不愈合的情況。PFO需采用腓骨后外側入路，因腓淺神經從腓總神經發出后，伴隨腓骨中上段下行，在截斷近端部分腓骨時極易損傷。因此，術中尤其要重視對腓總神經的保護。HERNIGOU等[20]對245例行HTO病人的術后隨訪結果表明，HTO能夠顯著延長患膝的使用壽命，延緩行TKA的時間。但單純行PFO病人的患膝生存率目前尚無相關報道。

總之，PFO和HTO治療膝內翻型骨性關節炎均效果肯定，值得推廣;PFO具有早期手術療效顯著、術中創傷小、手術時間短的優點，但HTO的遠期效果要優于PFO。本研究作為回顧性研究，符合標準的病例較少，隨訪時間較短，評分標準和影像學檢查過于簡單，有待進一步擴大樣本量進行前瞻性隨機對照研究，PFO和HTO治療膝內翻型骨性關節炎的效果還需要進一步的隨訪及觀察。

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