１型糖尿病怎樣合理使用胰島素

1 型糖尿病的治療目標是使每個糖尿病兒童都能正常生活， 愉快成長。但要想達到這個目的必須走出治療中的誤區， 才能達到勝利的彼岸。

專家簡介

朱逞， 首都醫科大學附屬北京兒童醫院內科主任醫師、碩士生導師。現任北京市兒童青少年糖尿病中心主任; 中華醫學會糖尿病學會兒童、青少年糖尿病學組成員; 兒科學會內分泌、遺傳代謝學組成員; 中華醫學會北京分會內分泌學會委員等。從事兒科內分泌專業 28 年， 發表學術論文 40 余篇， 參加寫作書目 12 部， 獲科研成果獎 4 項， 發表科普文章 20 余篇。擅長兒童生長障礙、兒童糖尿病、性早熟、肥胖病等疾病的診治。

兒童 1 型糖尿病是一種需要終身治療的疾病， 我們的治療目標是使每個糖尿病兒童都能像正常健康兒童一樣生活， 愉快的成長。但要想達到這個目的必須走出治療中的一些誤區， 才能達到勝利的彼岸。本文重點談談胰島素的合理應用。

兒童 1 型糖尿病需終身胰島素替代治療

兒童時期糖尿病絕大多數是1 型糖尿病， 是一種終身性疾病。1型糖尿病的發病過程主要是由于機體的自身免疫反應使負責分泌胰島素的胰島 β 細胞受到破壞，患者的胰島素分泌絕對不足， 而胰島素是人體唯一的降糖激素， 胰島素的缺乏使患者長期處于高血糖的危害之中， 可造成患者心、腦、腎、眼、神經等多系統的損害。因此一經確診， 兒童 1 型糖尿病患者需終身依賴外源性胰島素替代治療。但是胰島素治療不是孤立進行的，需要在糖尿病計劃飲食的基礎上合理應用， 同時進行適當的體育鍛煉， 心理治療及家長與患兒的積極參與配合， 才能使糖尿病的綜合治療達到預期的目的。

蜜月期不主張停用胰島素

任何疾病都有一個自然發展的過程， 兒童 1 型糖尿病的自然病程可分為: 急性代謝紊亂期; 緩解期( 又稱蜜月期) ; 強化期及永久糖尿病期 4 個階段。 隨糖尿病的不同病程， 胰島素用量需進行及時調整。

一般新發病的 1 型糖尿病兒童， 經過胰島素和計劃飲食等治療， 胰島 β 細胞功能得到一定恢復， 臨床癥狀消失， 血糖下降， 尿糖轉陰， 胰島素用量明顯減少， 標志患兒進入蜜月期( 緩解期) 。這個階段一般會持續 3～12 個月左右， 最終所有患者緩解期均會結束， 但有些患者可能沒有明顯的蜜月期過等疾病 ，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑; 如有胃腸道疾病 ，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑; 有慢性支氣管炎、肺氣腫等肺通氣不良的疾病 ，慎用雙胍類; 有肝病慎用噻唑烷二酮類;如 果患者有較嚴重的心肝腎肺等全身疾病 ，則最好使用胰島素。

依年齡選藥

老年糖尿病患者在選擇口服降糖藥時應注意以下幾點(: 1) 65 歲以上的糖尿病患者一般不用雙胍類藥 ，以免產生乳酸酸中毒。( 2) 老年人服用磺脲類藥物應從小量開始 ，尤其是優降糖， 老年人應慎用 ，以免發生低血糖。( 3) 老年糖尿病患者初次就診時空腹血糖≥19.4 毫摩爾/ 升， 應使用胰島素治療。爭取在短期治療后改用口服降糖藥。

以上是糖尿病治療選藥的一些基本原則 ，具體到每一位患者如何找到最適合自己的治療方案， 則應在?？漆t生指導下進行選擇。

小貼士

按糖尿病類型選藥

1 型糖尿病患者必須終生使用胰島素; 2 型糖尿病患者在飲食、運動治療及口服降糖藥物效果不好、出現急性并發癥或嚴重慢性并發癥、嚴重應激狀態(急性心肌梗死等)、大中型手術圍手術期及圍產期也必須使用胰島素治療; 除上述情況外， 2 型糖尿病患者才可考慮使用口服降糖藥物。

依體型選藥

實際體重超過理想體重 10% ， 則認為體型偏胖， 應首選雙胍類或糖苷酶抑制劑， 因為該類藥物有胃腸道反應和體重下降的副作用， 對于超重或肥胖患者來說，正好化害為利; 如果實際體重低于理想體重 10% ， 則認為體型偏瘦， 應該優先使用胰島素促泌劑(包括磺脲類和苯甲酸類)，因為該類藥物有致體重增加的副作用， 對于消瘦者， 正好一舉兩得。

按高血糖類型選藥

單純餐后血糖高， 空腹血糖不高， 可首選糖苷酶抑制劑; 如果以餐后血糖升高為主， 伴有餐前血糖輕度升高， 應首先考慮苯甲酸類; 如果空腹、餐前血糖高， 不管是否有餐后血糖高， 都應考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。

依有無其他伴隨疾病選藥

如果患者還有高血脂、高血壓、冠心病程。為避免發生低血糖， 此時胰島素用量可能僅為每天 2～4 單位，甚至更少。為了保護胰島 β 細胞， 同時也為提醒患兒及家長疾病并沒有被根治， 只是病情暫時有所緩解， 因此一般不主張停用胰島素。如果誤認為疾病痊愈， 停用胰島素又不計劃飲食， 蜜月期可能很快提前結束。如果再不按時監測血糖或尿糖、不定期復查，患兒可能再次以糖尿病酮癥酸中毒住院， 那時不僅將給患兒造成更大的痛苦， 同時也將給家長增加不必要的經濟負擔。

胰島素治療不可能一步到位

1 型糖尿病理想的胰島素治療方案是: 能最大程度地模擬人體生理狀態下的胰島素分泌， 即提供充足的胰島素， 覆蓋 24 小時的基礎需要， 并給予較大劑量的胰島素盡量匹配進餐引起的血糖變化。

每個個體每日所需胰島素劑量的差異很大， 并隨時間有所改變， 因此需定期給予評價。影響胰島素劑量的因素包括: 患者的年齡、體重、不同發育階段、糖尿病的不同病期和病程、注射部位的皮膚狀況、營養攝取和營養素分配、鍛煉方式、學習、工作情況及血糖監測結果和糖化血紅蛋白水平以及合并其他疾病等情況。因此胰島素治療不可能一步到位，每調整一次劑量需要觀察 2～3天。根據各種胰島素不同的作用時間、血糖監測及段、次尿糖情況來調整胰島素的劑量。

臨床上常用的人胰島素劑型有短效、中效及預混胰島素。預混胰島素是將短、中效胰島素按不同比例預先配置， 國內常用的有 30:70( 30R) 和 50:50( 50R) 兩種。此外還有兩種新型胰島素類似物， “即 速效人胰島素類似物”和“ 長效人胰島素類似物”目前已用于臨床。胰島素的應用需在?？漆t生的指導下進行， 但家長和年長的患兒應盡可能掌握各種胰島素劑型的開始起作用時間、最強作用時間及作用持續時間( 可查閱本刊相關資料) ， 這對于理解胰島素的應用、調整及配合醫生的治療非常重要。

胰島素注射的次數并非越少越好

有些家長和病兒誤認為胰島素注射的次數越少越好， 其實不然。胰島素治療的目的是控制血糖達到正常人或接近正常人的水平，胰島素注射的次數是為控制病情服務的。比如常用的方法是短、中效胰島素聯合應用， 一日 2 次注射， 比較易于被接受。但有時這種方法并不能很好的控制血糖， 常會出現睡前血糖偏低而空腹血糖高的現象， 這時需要把晚餐前的中效胰島素改在睡前注射， 因此增加了胰島素的注射次數。

目前認為每日 1 次“ 長效人胰島素類似物”與三餐前“用 速效人胰島素類似物”聯合應用的強化治療方案是最符合胰島素生理性分泌模式的治療方案。1 型糖尿病兒童可在專業醫師指導下嘗試此種治療方案， 相信你們的血糖會控制的更滿意， 你們的生活會更加精彩。