一期內固定原位植皮治療AO/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨遠端骨折的初步探討

孔長庚 吳多慶* 郭祥 王琮仁

對于嚴重軟組織損傷并缺損的開放性脛腓骨遠端骨折（Gustilo Ⅲ型），采用分期手術治療，一期清創外固定架固定，軟組織情況穩定后二期行骨折切開復位內固定，雖然療效確切[1]，但仍存在二期內固定術后切口感染、骨髓炎等并發癥，導致住院時間增加，再入院率高的弊端[2-3]。因此，如何在早期、安全、更有效的治療皮膚軟組織撕脫并缺損的開放性脛腓骨遠端骨折，已成為國內外學者研究的熱點。筆者自2013 年1 月至2017 年6 月按AO軟組織損傷分型一期內固定原位植皮治療22 例AO/IO4-MT2-NV1 型（廣泛開放性脫套，皮膚缺損/局限性肌肉損傷，限于單一筋膜間室/無神經血管損傷）脛腓骨遠端骨折，取得了很好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男14 例，女8 例;年齡32 ～56 歲，平均（45.3±3.5）歲; 骨折部位： 左側9 例，右側13 例; 致傷原因： 交通傷15例，高處墜落傷5 例，其他2 例。17 例患者傷口位于踝關節內側，5 例患者傷口位于踝關節內后側。傷后至手術時間2 ～8 h，平均（5.2±2.1）h。開放性軟組織損傷按AO 分類：18 例AO/IO4-MT2-NV1 型軟組織撕脫面積12 cm×20 cm ～15 cm×25 cm，4 例AO/IO4-MT2-NV1 型皮膚軟組織撕脫面積8 cm×12 cm ～10 cm×15 cm。骨折按AO 分型： 43-A2 型6 例，43-A3 型16 例; 5 例合并橈骨遠端、肋骨骨折。

1.2 手術方法

術前常規應用抗生素預防感染，患者取仰臥位，釆用連續硬膜外麻醉下對開放創面進行徹底清創。按照先外后里、由淺入深的原則清創，順序依次為皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼[4]。手術遵循微創、BO 原則以及Ruedi-Allgower 提出的固定步驟[5]。先重建腓骨，腓骨骨折復位后采用彈性髓內釘逆行固定，恢復肢體長度。脛骨固定：根據術前DR 或CT 三維重建影像所示骨折移位情況，手法復位和（或）結合點狀復位鉗經皮鉗夾技術，使脛骨干及干骺端骨折達到復位，應用克氏針臨時固定。充分利用開放軟組織窗，選擇足踝前外側間隙（趾長伸肌腱外側間隙），采用微創鋼板內固定技術（MIPO），由脛骨干骺端貼骨膜外置入合適長度的“L”型鎖定加壓鋼板，使鋼板連接脛骨骨干、干骺端和脛骨遠端穹窿部并用克氏針臨時固定。術中C 臂透視骨折復位及鋼板位置滿意置入合適鎖定螺釘固定，再次大量生理鹽水沖洗創面，吸干，創面止血，原位回植制作的全厚網狀皮片，采用封閉負壓引流裝置（VSD）技術加壓引流。

1.3 術后處理

術后靜脈滴注廣譜抗生素5 ～7 d 預防感染，加強VSD引流管理，足踝支具外固定3 周，術后1 周拆除負壓封閉引流裝置，術后3 周開始鼓勵患者進行踝關節不負重功能鍛煉。定期隨訪指導患者進行踝關節功能鍛煉，攝X 線片觀察骨折愈合情況。

1.4 觀察指標

觀察患者的植皮存活率、骨折愈合時間、術后并發癥，踝關節功能評分及優良率。踝關節功能： 按照Mazur 踝關節功能評價分級系統進行評定，評估方法分為差、中、良、優4 個等級： 優，＞92 分; 良，87 ～92 分; 可，65 ～86 分;差，＜65 分。分數越高，說明踝關節功能越好。

2 結果

本組22 例患者均獲得12 ～24 個月的隨訪，平均18 個月，18 例原位植皮一期存活，存活率81.8%，4 例43-A3/IO4-MT2-NV1 型發生植皮局限性液化壞死。4 例局限性液化壞死中，2 例壞死面積約3 cm×4 cm，切除壞死皮膚，創面新鮮后游離植皮，創面最終愈合; 2 例壞死面積約2 cm×2 cm，局部清創予以濕潤燒傷膏換藥處理，創面均獲得愈合。無血管神經損傷、創面感染、骨髓炎，骨折均在術后3 ～6個月骨性愈合，平均4.2 個月，未出現骨折畸形愈合、關節僵硬等并發癥。末次隨訪時踝關節功能按Mazur 評分法評定： 75 ～94 分，平均88.7 分; 優7 例，良12 例，可3 例，差0 例，優良率86.4%。

典型病例：患者，女，42 歲。右脛腓骨遠端開放性骨折（43-A3/IO4-MT2-NV1 型），一期VSD 聯合MIPO 技術治療（見圖1）。

圖1 A、B. 術前DR 片，右脛腓骨遠端骨折(AO/43-A3 型); C、D. 術后第1 天DR 片，脛骨行“L”型鎖定鋼板，腓骨行彈性髓內釘內固定，骨折復位達到復位標準;E、F.術后18 個月DR 片，脛腓骨遠端骨折愈合良好;G、H.術前患肢內外側大體照片，右小腿中下段后內側皮膚軟組織開放撕脫并缺損，外側皮膚套脫損傷; I-M. 術中患肢大體照片，皮膚軟組織在皮下組織層撕脫（真皮與深筋膜之間Ⅱb 型），肌肉軟組織損傷在內后側，整個皮瓣撕脫面積約16 cm×22 cm，缺損面積約6 cm×8 cm，采用原位全厚網狀皮片植皮聯合封閉負壓引流裝置覆蓋;N、O.分別為術后1 周和2 周植皮大體照片，1 周時拆除封閉負壓引流裝置，植皮全存活，部分網孔及縫合皮緣壞死，予以濕潤燒傷膏換藥術后2 周創面全愈合; P、Q. 術后18 個月大體照片，示足背伸、跖屈活動功能基本正常

3 討論

3.1 開放性骨折的早期評估和處理

開放性脛腓骨遠端骨折多見于高能量損傷，常伴有骨折周圍嚴重的軟組織損傷及傷口不同程度的污染，早期正確的評估及處理對預后至關重要。

3.1.1 術前評估及處理

3.1.2 全面評估

全面評估損傷程度并警惕潛在及深部損傷，臨床上最常用的Gustilo 分型，并不能夠全面評價開放性骨折損傷程度，Brumback 等[9]研究表明，依據Gustilo 分型對開放性骨折進行分類，其可靠性為中到差；其準確性也不高，指導價值越來越滯后。而AO/ASIF 軟組織損傷分類[10]是一種相對全面的評價系統，可對開放性骨折的皮膚、肌肉和肌腱、血管、神經及骨的損傷程度作出詳細評價，雖然該分型系統條目過于繁多，但其指導價值更加適應開放性骨折分類細化治療的今天。

3.1.3 徹底清創

徹底清創是開放性骨折治療成功的關鍵因素，應遵守盡早清創的基本原則，推薦在24 h 內完成[11]。本組22 例脛腓骨遠端骨折患者，開放性軟組織損傷按AO 分類，術前盡早應用抗生素，傷后至手術時間2 ～8 h，平均（5.2±2.1） h，遵循上述評估及處理，所有患者創面無感染、骨髓炎病例發生。

3.2 TARPO 技術治療的優點和缺點

隨著現代醫療技術不斷發展以及創傷骨科醫師臨床治療經驗的提高，近年來，對脛腓骨遠端、踝關節周圍骨折，應用MIPO 技術取得了滿意的臨床效果，開放性脛骨遠端骨折采用踝前區入路聯合MIPO 技術即TARPO 技術[12（]關節內的MIPO 技術，transarticular approach and percutaneous plate osteosynthesis）相對傳統切開手術有著諸多優勢。具體表現在：微創建立內置物通道，TARPO 技術從踝前區中間外側間隙（長伸肌腱與趾長伸肌腱之間的間隙）入路不做剝離，減少對軟組織的破壞，深層橫形切開伸肌支持帶，在踝關節前方行有限切開關節囊暴露踝關節，轉而進入前外側間隙（趾長伸肌腱外側間隙），不暴露骨折端建立脛前肌下隧道。通過手法復位、點狀復位鉗等間接復位技術進行骨折復位，恢復肢體的長度、力線及糾正旋轉畸形，發揮微創外科處理軟組織，穩定主要骨折，達到損傷控制骨科學要求。通過踝穴間隙入路直視下復位脛骨遠端骨折并逆行插入“L”型鋼板，利用解剖鋼板模具作用，進一步整復骨折端，成而減少復位時間。干骺端通過橫向釘孔排列，關節軟骨下打入多枚鎖定螺釘（Raft 技術）[13]，脛骨干段骨折遵循“長鋼板、少螺釘、長跨度、低密度”的固定原則[14-15]，達到關節周圍骨折的堅強固定和干段骨折的彈性固定優勢。本研究對43-A/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨遠端骨折進行一期內固定，先行腓骨骨折復位彈性髓內釘而非鋼板固定，主要避免鋼板內置物對軟組織空間擠占，同時減少對軟組織的剝離及血運破壞，為植皮、骨折愈合提供良好的生物環境，而脛骨遠端骨折采用TARPO 技術，患者均未出現骨折畸形愈合、創傷關節炎等并發癥。當然TARPO 技術治療脛腓骨遠端骨折也有弊端，主要體現在：脛骨遠端C3 型骨折，利用軟組織及踝關節間隙暴露視野有限，關節面解剖復位困難，復位時間過長加重軟組織損害;對于小腿前側及外側筋膜間室肌肉損傷，如從踝前區入路，則會導致軟組織壞死、內固定物外露的風險。

3.3 VSD 技術在植皮創面修復中的重要性及其優點

AO/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨骨折主要伴有廣泛開放性脫套、皮膚缺損以及局限性肌肉損傷。最原始的治療方法無論皮膚軟組織撕脫損傷情況如何，清創后直接原位縫合，導致極高的失敗率。隨著損傷創面修復重建技術的發展，除特別嚴重損傷的脫套病例外[16]，均可及時徹底清創全厚原位植皮，而輔助封閉負壓引流（VSD）技術可獲得較高的存活率。VSD 技術使創面及植皮區處于一個封閉的環境，減少了創面跟外界的接觸，降低了院內感染的發生率[17]；通過恒定的吸引壓力，使網狀植皮片均勻受壓，有利于皮片與肌肉軟組織基床的緊密貼覆，促進了新生毛細血管及基底肉芽生長，同時激活損傷區細胞的活力，啟動修復基因的表達，促進創面上皮生長[18]，提高植皮存活率；通過良好的負壓引流，使皮片下積血、創面炎性滲出物通過網孔及時被吸引清除，減少創面細菌繁殖及毒素反應，進一步減少了創面因積液發生感染的幾率[19]，目前的臨床證據表明，VSD 技術結合游離植皮治療大面積皮膚缺損，平均成活率高達94%[20]。本組22 例AO/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨遠端骨折患者一期清創內固定、原位植皮聯合VSD技術。原位植皮存活率81.8%，無感染發生，4 例發生植皮局限性液化壞死，其中2 例壞死面積約3 cm×4 cm，采用手術干預，切除壞死皮膚，創面新鮮后游離植皮，創面最終愈合；主要原因是封閉負壓引流裝置局部被血液凝固硬化壓迫植皮區缺血壞死，屬于護理不當所致，應術畢立即用大量生理鹽水沖洗負壓裝置，避免血液凝固，術后每日生理鹽水間斷沖洗3 ～4 次，并密切觀察封閉負壓引流通暢情況。

綜上所述，VSD 聯合MIPO 技術一期治療AO/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨遠端骨折可獲得滿意的臨床療效，不失為有效的治療方法。當然獲得一種好的治療方法，還需大樣本量、長期隨訪、多中心、前瞻性隨機對照的研究。