人工真皮聯合負壓封閉引流技術修復糖尿病足跟部骨外露15 例

鄒利軍 李炳輝 鮑瓊林 周云華 羅穎琪 鄒新華 楊鴻*

隨著糖尿病發病率的逐年升高，糖尿病足跟潰瘍臨床上較為常見。該潰瘍創面常伴有跟骨外露，既往常外科清創后利用小腿或足弓部位帶蒂組織瓣移植或外科換藥待肉芽組織生長后游離皮片植皮，前者療效受下肢動脈供血影響且有一定手術難度，后者有骨外露長期不愈風險。為使該類創面既能較快愈合，又能保持良好負重及行走功能，自2012 年8月至2017 年8 月，本院在傳統方法的基礎上結合人工真皮修復糖尿病足跟部骨外露15 例，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012 年8 月至2017 年8 月收治的2 型糖尿病足跟部骨外露患者15 例，男9 例，女6 例，年齡43 ～72歲，平均（54.6±3.2）歲。2 型糖尿病病史最長25 年，最短3 個月; 所有病例均為負重區; 跟骨結節外露2 例，跟骨后外側外露8 例，跟骨竇道2 例，伴有踝關節骨髓炎2 例，骰骨骨髓炎3 例。跟骨皮膚軟組織缺損大小為4 cm×3 cm ～10 cm×8 cm，平均（5.6±1.4）cm×（3.5±0.8）cm。細菌培養： 金黃色葡萄球菌生長7 例，大腸桿菌生長3 例，非溶血性鏈球菌生長2 例，不動桿菌生長2 例，1 例無細菌生長。納入標準：患者年齡18 ～80 周歲;符合糖尿病足的診斷標準（糖尿病足Wagner 3 級）;依從性良好。排除標準：肢體出現壞死，需要手術截肢的患者;踝肱指數（ABI）＜0.6;嚴重心腎功能不全患者;合并嚴重的精神疾病患者;糖尿病足潰瘍，伴重度感染;重度營養不良患者;伴有其他嚴重全身性疾病而不能耐受手術的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 血糖控制

所有病例入院后每天監測血糖7 次（空腹+三餐前+三餐后2 h），使用人胰島素類似物皮下注射控制血糖，保持空腹血糖在6 ～8 mmol/L，餐后血糖在9 ～11 mmol/L，部分血糖控制不良病例加用口服降糖藥物聯合降糖。

1.2.2 病灶清除

跟骨軟組織缺損創面使用清創術清除壞死及炎性肌腱、筋膜、皮膚組織；骨髓炎患者根據X 線和CT 片提供的病灶部位（見圖1A、1B）或竇道造影提示的病變范圍進行病灶清除，刮除死骨，鑿除竇道周圍硬化灶至健康骨組織，以1%碘伏溶液浸泡傷口，進行局部清潔消毒（見圖1C、1D）。

1.2.3 創面修復

足跟感染病灶清除后，創面使用一次性負壓材料持續封閉式負壓引流，期間根據情況使用抗感染溶液進行沖洗創面及負壓材料，直至創面感染完全控制，在外露骨組織及新鮮肉芽組織上覆蓋人工真皮（皮能快愈敷料，日本GUNZE 株式會社），人工真皮與創面基底貼附不留間隙，周圍用絲線縫合固定（見圖1E、圖1F），術后5 d 換藥，隨后每周換藥3 次，至術后3 周，行二期自體皮片移植術，石膏托外固定制動，2 周后創面愈合（見圖1G、圖1H）。

圖1 A.X 線片示骰骨破壞，部分骨質吸收、水腫;B.CT 示骰骨水腫、周圍軟組織炎性改變;C.足跟部潰瘍創面清創前;D.足跟部潰瘍創面清創后;E.人工真皮移植5 d;F.人工真皮移植3 周后;G.自體皮移植術術后1 周;H.自體皮移植術術后2 周

1.3 觀察指標

觀察并記錄創面愈合率、平均住院時間、潰瘍愈合時間。觀察并記錄患者術后包括創口感染、創口出血、神經損傷、過敏反應等并發癥及不良反應的發生情況，并計算并發癥發生率。觀察患者術后3 個月、6 個月、12 個月隨訪時的情況，X 線復查確定是否復發。

1.4 療效判定標準

優效：治療后，創面完全愈合，皮膚柔軟有彈性，無增生性瘢痕，無骨髓炎表現；顯效：創面完全愈合，皮膚柔軟，彈性弱，無增生性瘢痕，無骨髓炎表現；有效：創面大部分愈合，換藥治療創面愈合后部分增生性瘢痕，無骨髓炎表現；無效：創面未見縮小或繼續擴大，肉芽增生緩慢或有老化跡象，存在骨髓炎表現。總有效率=（優效+顯效+有效）/例數×100%。

2 結果

15 例患者在前期創面清創治療后行人工真皮移植手術治療，其中手術時間50 ～90 min，平均（67.3±14.1） min; 住院時間28 ～49 d，平均（32.4±14.6） d; 術后創面愈合時間14～27d，平均（21.3±7.6）d。15 例患者術后隨訪12 個月，12 例足跟皮膚潰瘍痊愈后無復發，外觀良好，行走無疼痛，無骨髓炎復發，優效率達80.00%；2 例足跟皮膚潰瘍痊愈后無復發，外觀良好，行走無疼痛，皮膚彈性弱差，無骨髓炎復發，顯效率達到13.33%；1 例植皮后皮膚部分邊緣壞死，經門診換藥1 個月愈合，顯效率達到6.67%。所有患者足跟部潰瘍創面完全愈合且無復發，總有效率達到100%。

1 例潰瘍伴跟骨骨折患者在創面完全愈合隨訪半年后行二期鋼板內固定矯形手術創面延遲愈合。所有病例住院期間均未發生創口感染、創口出血、神經損傷、過敏反應等并發癥及不良反應;無臃腫及明顯瘢痕增生，未見明顯色素沉著;在隨訪時足底負重區已角化、變厚，行走無再發皮膚破潰，基本滿足負重行走的需要。

3 討論

糖尿病患者隨著病程加重，糖尿病周圍神經病變和周圍血管病變逐漸加重，踝部及足跟感覺功能減退，毛細血管閉塞，加之足底壓力高，負重壓力大，皮膚角化層厚，皮下軟組織薄弱，極易引發潰瘍，是糖尿病足潰瘍好發部位之一[1]。糖尿病足跟部潰瘍常有嚴重感染，且伴有肌腱和骨組織外露，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一，也是截肢的主要危險因素[2]。臨床上對于糖尿病足跟部骨外露創面的治療一直是難點，既往多選擇組織瓣修復，手術操作較復雜、技術要求高，存在皮瓣壞死及行走功能下降等風險[3]。負壓封閉引流技術（VSD）及人工真皮兩種技術顯著改善了糖尿病足創面的預后。雖然這兩種技術都被證明是有效的，但單純VSD 修復骨外露創面較困難，包括肉芽組織生長不足、修復時間長、上皮化失敗等。與之相比，人工真皮聯合VSD是一種更有效的方法，具有療效可靠、并發癥更少、復發率更低、較大程度保留功能及外觀優美等優點[4-5]，減少了住院時間，保證了治療質量和遠期預后，有一定優勢。

VSD 是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫填塞創面，引流管連接負壓源，聚氨酯生物半透膜覆蓋、封閉使整個創面處于封閉負壓引流狀態，負壓形成的機械作用包括：隔絕創面與外環境之間的感染機會，促進創面及腔隙壞死組織和細菌清除，防止感染;降低組織間壓，減輕肢體水腫，有助于創緣收縮;增加微循環流量，促進創面肉芽組織生長，增加纖維連結蛋白含量，加速修復細胞增殖，促進創面愈合。相比于傳統換藥，VSD 清創更加徹底、方便，最大程度地保留健康組織，治療時間更短。皮瓣移植手術是治療糖尿病足骨外露創面有效的常用方法[6]，但前提是要求供區外形及血供良好，而糖尿病骨髓炎患者常常感染較重，存在局部組織微循環障礙，皮瓣移植后外觀臃腫及關節功能不良，并且許多糖尿病患者認為供區新創面等難愈合等心理障礙而拒絕此類手術; 即使是進行了該類皮瓣手術，仍存在皮瓣供血不足而壞死的可能。雖然延遲皮瓣能減少皮瓣壞死概率，促進創面愈合，但需要二次手術且時間較長也常常不被采用。

人工真皮聯合VSD 近年來在國內外各種復雜組織缺損創面包括骨外露、肌腱外露、惡性腫瘤切除后、大面積軟組織缺損等有較多的報道[7-12]，但在糖尿病足骨外露創面方面鮮有報道。20 世紀80 年代以來，來源于豬腱的無末端膠原蛋白人工真皮被廣泛應用于深度燒傷、瘢痕攣縮、肌腱及骨外露等創面上，取得了較滿意的臨床效果。人工真皮由硅膠膜外層和膠原蛋白內層構成的雙層結構，外層具有防止細菌侵入保護作用，內層充當真皮網狀支架，便于毛細血管和成纖維細胞遷移長入，生成類似于真皮結構覆蓋骨、肌腱。人工真皮覆蓋創面5 ～7 d 后揭掉外層硅膠膜，14 ～21 d 后纖維母細胞和毛細血管長入逐漸被降解的內層膠原蛋白，肉芽組織增生并覆蓋骨與肌腱。同時，肉芽組織中毛細血管新生使創面呈現粉紅色，有利于0.15 ～0.25 mm 厚薄層表皮形成完整的皮膚結構，此時移植自體刃厚皮片既能完成全層皮膚缺損修復，又保證創面的形態和質地接近正常皮膚。

本組15 例糖尿病足跟部骨外露創面清創后一期行VSD，既有效地控制了糖尿病足的感染，又減輕了創面局部水腫和縮小了創面范圍。二期采用人工真皮促進肉芽組織覆蓋骨外露創面，有利于自體皮片的成活，能較好地達到創面愈合的目的。另外，由于人工真皮在骨外露創面上提供一種網狀膠原支架，周圍同源細胞能快速遷移長入且自身逐漸溶解吸收，使得創面快速愈合的同時保證了創面愈合部位皮膚軟組織的形態、結構和功能的本性，從而確保足跟部骨外露創面全部愈合，皮膚顏色及彈性良好，外形及功能滿意，均獲得良好效果。因此，應用VSD 聯合人工真皮修復糖尿病足骨外露創面，不僅降低了其手術難度和保證了臨床療效，又避免了切取組織瓣對肢體造成新的損傷及組織瓣缺血壞死的風險；而且有一定的抗壓能力及抗摩擦能力，能夠滿足了負重行走的需要，在修復糖尿病足跟部骨外露上具有明顯優勢，值得推廣。

然而，人工真皮聯合VSD 的使用仍存在著一些局限性，如糖尿病足感染特別嚴重、組織完全壞死、下肢主干動脈狹窄或閉塞等；負壓封閉引流裝置及人工真皮價格昂貴；VSD適應證、禁忌證的把握及術后臨床管理，要求經治醫生及護士具備一定的臨床經驗和專業技能。人工真皮修復糖尿病足創面時有以下注意事項[13]：術中人工真皮可以用生理鹽水浸泡但不能用醫用酒精浸泡，后者會使其溶解；人工真皮遇血凝固后網狀孔隙易堵塞，影響細胞遷移，也易與骨、肌腱組織隔離影響療效，故術中需徹底止血，通常需在硅膠膜上切開多個小口，排除滲血和滲液；人工真皮抗感染能力弱，覆蓋人工真皮前創面需徹底清創和抗感染治療；骨外露創面較大或局部供血不足，可能需要多次VSD 聯合人工真皮；人工真皮網狀膠原支架抗壓能力有限，包扎過緊或壓力較大時易造成海綿組織塌陷影響肉芽組織生長導致創面延遲愈合甚至不愈合；術后患者需臥床休息并患足制動，防止人工真皮脫落。對于踝肱指數（ABI）在0.4 ～0.6的糖尿病足患者，該方法是否有效，筆者沒有探討，需要進一步研究。