宮頸癌術后調強放射治療髂骨骨髓受照與血液學毒性關系

陳國強 左瑜芳 韓雪萍 袁戈 李泉 劉秋龍 謝杰榮 廖思海

宮頸癌為臨床常見女性惡性腫瘤，表現為尿頻、便秘、陰道流血等，嚴重影響患者的身心健康。近年來，隨著人們的意識觀念與生活方式的改變，宮頸癌的發病率呈上升趨勢[1]。目前，臨床治療宮頸癌的方法有手術、化療、放療等，其中術后輔助放化療對于生存期延長的作用已達成共識。IMRT 可有效減少股骨頭、直腸、膀胱等器官照射體積，使得泌尿系統、消化系統毒性降低，廣泛應用于臨床[2]。有研究指出，IMRT 放療中血液毒性程度與骨髓的受照劑量存在相關性。目前，臨床對于IMRT 治療中髂骨骨髓的受照劑量、體積與血液毒性相關性研究較少[3]。基于此，本文將以我院近兩年（2016 年7 月—2018 年6 月）76 例患者為對象，探究宮頸癌術后調強放射治療(IMRT)髂骨骨髓受照劑量、體積與血液學毒性的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究選取宮頸癌患者76 例，研究時間為2016 年7 月—2018 年6 月。76 例患者中，年齡為46～71 歲，年齡的平均值為（60.61±4.35）歲；化療周期為1～2 個與3～4 個分別為23 例與53 例；FIGO 分期為I 期與II 期分別為30 例與46 例；病理類型為鱗癌與腺癌分別為54 例與22 例。納入標準[4]：資料齊全；FIGO 分期為Ib2 期至IIa2 期；經實驗室診斷確診疾病；已行外科手術；宮頸腫物直徑≥4.0 cm；浸潤宮頸≥1/2 肌層；脈管癌栓陽性；盆腔淋巴結陽性；高危復發因素；認知正常；熟知本次研究，并標準自愿參加此次研究。排除標準[5]：心肺等重要功能障礙；不配合研究者。

1.2 方法

所有患者均行IMRT 治療，使用CT 模擬進行定位，采用Philips Pinnacle 系統將危險器官勾畫出來，包括骶骨骨髓、髂骨骨髓、直腸、膀胱、小腸、股骨頭。在骨髓勾畫時使用電腦調整圖像固定在骨窗，勾畫骶骨骨髓、髂骨骨髓，形成骨髓體積，對臨床靶區（CTV）勾畫，包括盆腔淋巴引流區，外擴計劃靶區（PTV），從而造成PTV 體積97%以上需接受95%以上的劑量，實施6 MX 射線，劑量為：病理類型為鱗狀細胞癌45 Gy/25F，腺癌50 Gy/25F，近距離放療，在陰道殘端黏膜下約0.5 cm 處，劑量為每次6 Gy，每周1 次，總劑量為18 Gy。化療方案為奈達鉑30 mg/m2，每周一次，放療第一天開始執行，根據患者實際情況而定。

1.3 評估血液學毒性

以CTC3.0 不良反應[6]為評估標準，在化療前對中性粒細胞絕對值、白細胞、血小板計數、血紅蛋白等指標進行檢測，使其變動均為正常范圍，每周檢查一次血常規，記錄分級上述指標中最嚴重的情況，其中血液學毒性陰性指Ⅰ-Ⅱ級，陽性指Ⅲ-Ⅳ級。

1.4 統計學方法

數據的處理采用 SPSSl7.0 統計軟件分析。正態分布的計量資料采用（）表示；組間及組內療效比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；建立多因素Logistic 回歸模型。統計結果，若P＜0.05，表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血液學毒性的臨床因素相關性分析

比對不同化療周期的血液學毒性，周期為3-4 個的明顯高于周期為1-2 個，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 血液學毒性與髂骨骨髓受照劑量、體積的相關性分析

血液學毒性的陽性發生率與V30、V40 存在相關性（P＜0.05）。見表2。

表1 血液學毒性的臨床因素相關性分析（n，%）

表2 血液學毒性與髂骨骨髓受照劑量、體積的相關性分析（）

表2 血液學毒性與髂骨骨髓受照劑量、體積的相關性分析（）

3 討論

在機體的造血骨髓中，髂骨骨髓所占比例最大，約為22.00%[7]，一旦骨髓受照，造血功能降低，極易引發血液學毒性。因此，加強盆腔放射治療過程中的骨髓保護對患者具有重要意義[8-9]。近年來，隨著醫療技術不斷發展，放射治療技術應用成熟，由常規的二維放射、三維適形放療技術，發展為IMRT 技術，骨髓的受照體積與劑量也不斷降低。有學者選取宮頸癌患者36 例進行研究[10]，其結果可見，在宮頸癌術后行同步放化療，TMRI 組與3D-CRT 組相比，其血液學有關不良反應明顯減少，且前者骨髓V20、V40 與V45 均低于后者。又有學者也正是了宮頸癌患者行同步放化療，實施IMRT 治療有助于骨髓受照體積降低，避免發生血液學毒性[11]。調強放療的開展時間有十幾年，在婦科腫瘤中使用較晚，且未經過全面評估，如何有效結合腔內治療仍為臨床研究的重點與熱點。調強治療取得成功根本措施與先決條件為精確體位固定與精確重復，其關鍵步驟還包括靶區確定、規范靶區勾畫等，進而實現調強治療的治療目的。

本次研究中，對髂骨骨髓受照的體積、劑量與血液學毒性之間的關系進行研究，結果可見，宮頸癌術后行IMRT 治療時，使髂骨骨髓的受照體積減小，可有效預防血液學毒性。與上述研究結果保持一致。此外，本次研究結果還表明，比對不同化療次數的血液學毒性，次數為4～5 次明顯高于次數為2～3 次，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。可見血液學毒性與化療次數存在相關性，隨著化療周期不斷增加，引發骨髓抑制，從而使血液學毒性增加。又有研究指出，針對宮頸癌術后存在不良預后因素患者[12]，在術后行TMRT 化療可有效提高局部控制率，使不良反應降低。由此可見，通過對IMRT 治療過程中的骨髓受照體積合理限制，有助于確保治療安全性，避免治療延遲或治療中止，還可促進患者化療耐受性提高，使治療效果達到最佳最理想[13-15]。

綜上所述：宮頸癌患者術后行IMRT 治療時，髂骨骨髓V30、V40 與血液學毒性陽性率存在相關性，合理限制有助于髂骨骨髓的功能保護作用，此外，化療次數累加也為血液學毒性發作影響因素，為了提高放療療效，如果患者可以耐受的話，建議同步化療每周一次。