顯微鏡下經側裂島葉入路治療高血壓性基底節區腦出血21例

解 崗

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神經系統常見病及多發病,屬于腦實質內血管的非創傷性自發性出血，具有發病急、病情重、病死率和病殘率高、預后差的特點,基底節區腦出血是臨床上最常見的一種類型[1-4]。對于基底節區HICH的手術治療目前仍然未能達成統一共識。但是對于血腫量大于30 ml,非手術治療過程中意識障礙程度逐漸加重的患者，越來越多的醫師和機構采用手術方式治療，并取得良好療效[5-7]。筆者回顧我院2013-01至 2018 -01使用顯微鏡、采用經側裂島葉入路來清除基底節區的HICH血腫21例,總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共納入基底節區HICH患者21例。納入標準：(1)出血量大于30 ml；(2)入院時GCS≤8分或非手術治療過程中GCS評分下降2分以上者；(3)無明確手術禁忌證；(4)患者家屬知情同意配合手術。對于年齡性別均不做要求。

1.2 手術方法

1.2.1 體位 仰臥位，上半身抬高30°，患側肩下墊枕，頭偏對側旋轉60～75°左右方便解剖側裂中后部，稍微懸垂方便顯微鏡視角從顱底側投向頭頂側。

1.2.2 切口設計 入院時GCS評分≤8分的患者采用額顳部問號大骨瓣開顱(耳屏前上方、顴弓后方根部上緣開始，經頂結節終于發際內中線旁開2 cm處，見圖1A)。其他患者沿外側裂體表投影及血腫位置設計采用直切口小骨窗(外眥A點，外耳道B點，兩點連線前三分之一點C點，垂直于AB線外耳道上方6 cm處為D點，CD即為側裂的體表投影，見圖一B)。兩者的區別主要是切口設計及骨瓣大小，目的是術前判斷是否需要去骨瓣減壓,硬膜下操作一致。

圖1 手術切口設計

1.2.3 開顱 對于大骨瓣組開顱關鍵解剖標志(角突、顴弓后方根部上緣、頂結節)及直切口小骨窗組關鍵解剖標志(前鱗狀點、上鱗狀點)仔細辨認，顱骨鉆孔后銑開骨瓣，懸吊硬膜后切開,顯微鏡下分離側裂蛛網膜，一般從額側，也可以從兩根靜脈之間，從后往前，自中央溝下點至側裂點額下回水平支,逐步打開側裂池暴露島葉,自島葉無血管區域皮層造瘺進入血腫腔,清除血腫，雙極電凝嚴密止血后止血紗布貼附血腫腔壁, 減張修補縫合硬腦膜,大骨瓣組棄除骨瓣，硬膜外留置引流管一枚，分層縫合顳肌及頭皮諸層。小骨窗組骨瓣回納固定，余步驟同大骨瓣組。

1.3 術后處理 術后復查頭顱 CT了解血腫清除情況后送監護室繼續治療,治療過程中需要注意的事項包括呼吸循環治療，液體與代謝管理，降低顱內壓控制血壓，癲癇的防治，預防消化道應激性潰瘍,預防感染尤其是肺部感染，防治高血糖,預防深靜脈血栓形成及肺栓塞、褥瘡的防治等，特別要注意心、肝腎功能,維持水電解質平衡及正氮平衡。對于肺部感染最有效的方式是抽痰，對術后超過1周GCS評分仍低于8分的患者應該盡早行氣管切開術。

1.4 結果 所有患者術后復查CT血腫清除情況均≥70%。 術后隨訪3-24個月， 根據GOS預后評分,恢復良好9例,中殘 7例,重殘 4例,植物生存1例,無死亡病例。

圖2 右側基底節區腦出血CT影像術前術后對比

2 討 論

在具體工作中，筆者的經驗如下。

(1)切口設計。根據術前意識障礙程度、出血量大小及中線偏移程度決定大骨瓣開顱或者小骨窗開顱,這三個因素是息息相關的。即 GCS≤8 分的一般出血量較大，中線偏移大于1 cm，這時候采用大骨瓣切口我們認為是合適的,而對于那些在非手術治療過程中GCS評分下降2分以上的，這時候中線偏移在5 mm左右的時候，征求患者家屬同意后行直切口小骨窗開顱。顱骨切開過程中，需要注意的是幾個顱骨解剖標志點，尤其是在直切口小骨窗病例中更加重要。比如與前側裂點(額下回三角部)對應的前鱗狀點(翼點H型骨縫區域，鱗狀縫前部與頂蝶縫交界處)，與下中央溝點對應的是上鱗狀點(一般在耳前壓跡上方4 cm，鱗狀縫與耳前壓跡所在垂直線的交點處)。

(2)解剖側裂的注意事項。與動脈瘤解剖側裂不同，基底節區腦出血的解剖范圍偏后，大致是自下中央溝點(inferior rolandic point，IRP)后至額下回水平溝前側裂點(anterior sylvian point，ASYP)前,長度在6～7 cm之間,一般根據術前 CT 所示血腫部位來適當調整打開側裂蛛網膜區間(大部分情況下打開 3.5 cm即可滿足需要)。使用2 ml 注射器針頭代替蛛網膜刀來切開蛛網膜,用法是使用注射器針頭的腹部劃開蛛網膜，自側裂靜脈額側進行解剖，當側裂靜脈之間有明顯界限時，也可以從兩根靜脈之間分離解剖,兩把顯微鑷子分離側裂池，剪開較為堅韌的蛛網膜小梁，以點帶面，逐步分離。在這個過程中可采用不斷注水技術結合自制小明膠海綿片放入并墊入小腦棉片，分離間隙來輔助支撐已經打開的側裂池，同時釋放側裂淺部腦脊液，三角部側裂點處分離是比較容易的，淺表的蛛網膜界限分明，按照從內到外的方法打開所需要的側裂。這時，更換明膠海綿貼附側裂池額蓋顳蓋部，腦棉保護并稍微回拉，即可充分暴露島葉,從而避免使用蛇形撐開器及腦壓板，這樣就避免了對正常腦組織的過度牽拉。依據術前 CT 表現選擇對應的島葉皮層短回造瘺，島葉三個短回，兩個長回，一般切開第二個短回造瘺1 cm即可進入血腫腔,從而清除血腫。

(3)清除血腫過程中，要嚴格血腫腔內操作，以不突破血腫邊界為主要原則。采用大球變小球技術，在鏡下吸引完術野血腫后，稍微停留片刻，四周血腫會被繼續擠壓至術野中心，繼續清除血腫，調整好吸引器吸力，輕柔吸引。鏡下質地堅硬的血腫區域提示其中有出血責任血管，一般位于血腫腔前下方,辨認出作為出血來源的豆紋動脈，小心電凝。血腫清除完畢后，生理鹽水反復沖洗確認無活動性出血，血腫腔周圍顯露良好后止血紗布貼附血腫腔壁[8-11]。

對于基底節區腦出血，手術方式大致分為顯微鏡下血腫清除術、神經內鏡下血腫清除術、微創穿刺(軟通道、硬通道)等。無論哪種手術方式，與預后息息相關的是術前意識障礙程度。本組中一名重殘一名長期植物生存患者術前均雙瞳孔散大，腦疝時間大于2 h，此類患者其實臨床意義不大。肉眼手術的時代即將成為歷史，筆者認為，微創應該是一個理念而不是一個技術，以微創理念為指導,盡量減少術中對腦組織及重要結構的影響和損傷，在這個前提下清除大部分血腫，迅速去除血腫占位效應，有效降低顱內壓，從而打破惡性腦水腫途徑，以利于腦神經功能的恢復，爭取最佳的手術效果，這應該是任何一種手術方式都必須要遵從的原則。