阻塞性睡眠呼吸暫停與困難氣道關聯性的Meta分析

苗玉良，張 謙，安麗娜

阻塞性睡眠呼吸暫停與圍術期不良反應密切相關，其中主要風險是嚴重的呼吸系統并發癥[1]。研究表明，這主要是因為OSA患者中的困難氣道發生率較高。美國麻醉醫師協會建議，確診的或疑似OSA患者都應被視為困難氣道患者，但是目前尚未見探討OSA和困難氣道之間關系的循證醫學文獻。因此，筆者針對進入21世紀后發表的前瞻性研究進行循證醫學探討，為臨床處理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 登陸解放軍醫學院醫學數字圖書館，檢索數據庫為Pubmed、ProQuest Central、EMBASE、Medline、Cochrane Online Library和Web of Science，時間范圍為2000-01-01至2018-12-31。檢索詞為：“obstructive sleep apnea” “sleep apnea obstructive” “obstructive sleep apnea syndrome” “apnoeaor apnea” “hypopnea” “anesthesia” “general anesthesia” “intubation” “difficult ventilation or intubation”和“intratracheal”等的組合查詢。由兩名獨立的檢索者使用統一的數據登記表采集語種為英文的文獻，如過程中存在矛盾，則由第三位檢索者介入討論決定。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：(1)≥18歲的成人患者手術；(2)根據多導睡眠記錄儀或評價表格或調查問卷確診或疑似診斷OSA的患者；(3)與非OSA患者相比，OSA患者在麻醉中至少出現一次困難氣道事件(例如困難插管或困難面罩通氣或氣管內插管失敗并進行氣管切開)；(4)前瞻性隊列研究。排除標準：(1)文獻質量不佳，數據無法提取；(2)結局指標不明確；(3)麻醉首選使用纖維支氣管鏡等聲門下氣道工具；(4)口咽部位外傷和腫瘤等手術。

1.3 關鍵指標的定義 困難氣道：包括困難插管和困難面罩通氣。困難插管：評估氣道為馬氏Ⅲ-Ⅳ級常規喉鏡顯露聲門困難，插管3次失敗或需要光棒及纖維支氣管鏡等其他工具。困難面罩通氣：兩人以上進行輔助通氣情況下面罩通氣不足以維持氧合，或雖經努力后仍測不到呼氣末二氧化碳且胸廓無起伏。

1.4 文獻質量評價 根據改良Jadad方法，參照隨機方法、是否采取盲法和分配隱藏等情況進行評價，由兩名獨立研究者進行，如遇爭議則由第三位研究者加入決定。

1.5 統計學處理 采用RevMan5.1.7軟件進行Meta分析，采用χ2檢驗和I2檢驗評價是否存在異質性。當I2≥50%認為各納入研究間存在異質性，存在異質性采用隨機效應模型(Mantel-Haenszel方法)，否則采用固定效應模型進行評價。對計數資料采用比值比(odds ratio,OR)分析，計算其95%可信區間(confidence interval，CI)。采用Z檢驗分析研究結果，雙側檢驗P<0.05視為差異有統計學意義，采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結 果

2.1 檢索結果及納入文獻的一般情況 依據前述檢索策略，初步獲得1674篇文獻，去除重復文獻1352篇后，瀏覽摘要去除271篇，閱讀隨后的51篇全文，去除重復發表的4篇，去除回顧性的和個案報道等31篇，再去除無法提取數據5篇，最后共納入文獻11篇[2-12]。

11篇文獻分別來源于意大利、美國、土耳其、加拿大、印度等5個國家，發表時間為2002-2016年。共納入264 413例患者，其中OSA組30 541例，非OSA組233 872例，涉及的手術類型包括頭頸部、胸外科、腹部、血管、泌尿科和骨科等。其中8篇報道了困難插管(共納入18 898例，1452例OSAvs17 446例非OSA)，5篇報道了困難面罩通氣(共納入71 489例，4890例OSAvs66 599例非OSA)，2篇報道了困難插管合并困難面罩通氣(共納入191 049例， 26 361例OSAvs164 688例非OSA)，1篇報道了聲門上通氣(喉罩)失敗(共納入15 797例，650例OSAvs15 147例非OSA)。無文獻提供OSA和氣管切開關聯性的數據。

2.2 困難插管 與非OSA患者相比，OSA患者發生困難插管的比例更高，差異有統計學意義(OSAvs非OSA：12.8%vs2.37%；OR=2.86, 95%CI：2.30～3.56,P<0.01,I2=47%)。其中最低的Brodsky等[6]的OR值為1.32，最高的Toshniwal等[11]的OR值為18.24。雖然本文所納入文獻的可信區間變異范圍較大，所有文獻的平均效應值均在同一方向，這提示困難插管與OSA有關。敏感性分析表明Kheterpal等[7]的文獻有潛在異質性，其大部分位于漏斗圖之外。排除此文獻后，總體OR值為2.64(2.08～3.34)，I2降低為0%(數據未列出)，見圖1和圖2。

圖1 OSA與困難插管之間關系的Meta分析結果

圖2 OSA與困難插管之間關系的漏斗圖

2.3 困難面罩通氣 5個研究共納入了71 489例患者(OSA組vs非OSA組：4890vs66 599)。與非OSA組相比OSA組發生困難面罩通氣的比例明顯增高，差異有統計學意義(OSAvs非OSA： 3.87%vs1.01%；OR=3.37； 95%CI：2.82～4.03,P<0.01,I2=27%)。其中最低的Corso等[5]OR值為2.83，最高的Gokay等[4]OR值為6.49。雖然不同研究中的可信區間范圍變化較大，其平均效應值都在同一方向，這提示OSA與困難面罩通氣有密切聯系。異質性分析表明5篇文獻均落在漏斗圖內，其異質性較小(I2=27%)，見圖3和圖4。

圖3 OSA與困難面罩通氣之間關系的meta分析結果

圖4 OSA與困難面罩通氣之間關系的漏斗圖

2.4 困難插管合并困難面罩通氣 與非OSA組相比，OSA組發生困難插管合并困難面罩通氣的比例更高[3，7]，差異有統計學意義(OSAvs非OSA： 1.08%vs0.30%；OR=3.78；95%CI：3.26～4.38,P<0.01,I2=48%)，見圖5和圖6。

圖5 OSA與困難插管合并困難面罩通氣之間關系的

圖6 OSA與困難插管合并困難面罩通氣之間關系的漏斗圖

2.5 聲門上氣道工具失敗 本Meta分析中只有Ramachandran等[2]的研究報道了聲門上氣道工具失敗的情況，其定義為需即刻去除喉罩并進行氣管內插管，納入了15 795例患者，其中170例需緊急拔除喉罩并進行氣管內插管，其發生率為1.08%(170/15 795)。在170例患者中，有9例存在OSA，占比為5.29%。

2.6 困難插管患者中的OSA患者比例 只有Chung等[8]的研究對此進行了探討，其研究僅納入了33例困難插管患者，其中22例術后通過檢查診斷為OSA，發生率為66.67%。其中10例為輕度OSA(45.45%)，6例為中度OSA(27.27%)，6例為重度OSA(27.27%)。經過多導睡眠記錄儀檢查后，院方建議33例患者中的11例進行長期持續氣道正壓通氣治療(33.33%)。

3 討 論

迄今為止，尚未見對外科手術時OSA患者和非OSA患者的困難氣道情況進行Meta分析的文獻。本研究提示，與非OSA患者相比，OSA患者的困難插管、困難面罩通氣，以及困難插管合并困難面罩通氣的風險分別增加到2.86、3.37和3.78倍，這些OR值為臨床工作提供了強力的循證醫學借鑒。遺憾的是所有文獻中均未提供OSA與緊急氣管切開之間關系的數據。

OSA患者如果出現困難氣道事件，可能會顯著增高圍術期的病殘率和死亡率，因此長期來一直備受關注[13，14]。雖然近年來氣道管理工具有了很大發展，OSA患者外科手術期間發生的圍術期氣道事件仍然是一個有重大臨床意義的課題[13，15]。最常見的災難性事件是麻醉誘導時的氣管內插管失敗或麻醉結束拔除氣管導管后突發窒息時的再插管失敗，這可能導致患者死亡或出現不可逆的腦缺氧性損傷[16]。困難氣道患者及OSA患者的上呼吸道都存在解剖異常，這可以解釋困難插管患者中OSA發生率較高的原因。Chung等[8]的研究提示，在33例困難插管的患者中，術后通過多導睡眠記錄儀監測，根據呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index, AHI)≥5次/h診斷存在OSA的患者有22例(66%)；困難插管的患者中45%為輕度OSA，27%為為中度OSA，27%為重度OSA。Chung等建議困難插管的患者在術后均應通過多導睡眠記錄儀診斷是否存在OSA并進行后續治療。Kim等[17]的研究提示，在AHI≤40次/h的OSA患者中，其困難插管的發生率與AHI數值無明確關聯，但如果AHI≥40次/h困難插管的發生率隨AHI的增高可急劇增高，這提示在OSA患者中AHI是發生困難插管的重要預測因素。

OSA患者中的骨性結構改變是發生困難氣道的主要原因，這包括下頜骨升支較短、下頜骨前部較深和下頜角度較小。這些骨性改變可顯著影響舌體向前方移位，進而導致直接喉鏡難以置入聲門上的口咽腔。在患者頭部后仰時，顱骨和頸椎之間的角度增大，可在一定程度增加患者的口咽部空間，但是在頸圍較粗的患者中，應用鎮靜藥、肌肉松弛藥和其他麻醉藥后，有時很難進行這種體位性代償，極端情況下可導致災難性氣道事件。而且部分OSA患者中的舌體增大導致與口咽部比例失衡可進一步增加困難氣道的風險。

本研究的不足在于，首先OSA患者和非OSA患者在困難氣道分組方面難以進行事前隨機化，因此本文納入的文獻均為前瞻觀察性隊列研究。其次，部分納入的研究中混雜了確診的和疑似的OSA患者，這可導致分組結果中出現假陽性或假陰性結局。第三，納入的部分文獻中未提供關于年齡、性別、BMI和頸圍等基線數據，這可能導致研究結局失衡。

綜上所述，本研究提示與非OSA患者相比，OSA患者在麻醉手術期間發生困難插管、困難面罩通氣或困難插管合并困難面罩通氣的概率急劇增高，這提示臨床工作中應特別注意防治OSA患者發生困難氣道事件。但是鑒于相關文獻均非前瞻隨機對照研究，有待今后開展更有價值的研究進行深入探討。