某部隊醫院銅綠假單胞菌的分布和耐藥性調查

王 楠，張 翠，薛 婧

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)是一種常見的條件致病菌，屬于非發酵革蘭陰性桿菌。該菌在自然界、人體皮膚、呼吸道和消化道均有分布，具有易變異、易定植、易耐藥的特點[1]。在人體抵抗力出現顯著降低趨勢時，銅綠假單胞菌易引發化膿性病變，是醫院獲得性感染的三大致病菌之一[2，3]。銅綠假單胞菌攜帶多種天然耐藥基因，加之近年廣譜抗菌藥物的廣泛應用，更加誘導了該菌的耐藥性變遷，多重耐藥及泛耐藥菌株不斷出現，給臨床治療帶來了較大困難，常導致感染遷延不愈、住院周期延長等，甚至給患者生存質量造成困擾[4-6]。了解銅綠假單胞菌的耐藥特性，可為臨床經驗治療提供依據，也可為醫院的感染控制和抗菌藥物合理應用提供依據。本研究對我院銅綠假單胞菌的分布及藥敏試驗結果進行回顧性分析，以期對臨床合理用藥提供幫助。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 選取2018-01至2018-12我院住院患者的各類臨床標本，包括痰液、膿液、腦脊液、血液、分泌物、腹腔引流液、胸水等，剔除同一患者相同部位多次重復送檢標本。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853及金黃色葡萄糖球菌ACT25923，購自中國藥品生物制品檢定所。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定 采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK2全自動微生物分析儀及配套試劑盒進行細菌鑒定。具體方法依據《全國臨床檢驗操作規程》，對需要檢驗的細胞分離培養，選取gram positive bacteria 為 Columbia Agar Base，對其進行氧化酶檢驗，良性的菌株進菌種鑒別。

1.2.2 藥物敏感性試驗 藥敏試驗采用肉湯微量稀釋法，按照美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2015年M100-S23版制定的規則進行抗菌藥物敏感性判定[7]。

1.2.3 抗菌藥試驗 選擇常用的16種抗菌藥物，包括多黏菌素B、美羅培南、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星、安曲南、諾氟沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦。

1.3 統計學處理 數據采用SPSS2.0軟件進行統計分析，計數資料采用構成比或%的形式表示。

2 結 果

2.1 標本分布 從痰標本中分離得到的銅綠假單胞菌最多，為131株，占分離標本的81.88%；其次來自傷口分泌物的標本為13株，占8.13%(表1)。

表1 160株銅綠假單胞菌標本分布

2.2 科室分布 160株銅綠假單胞菌的科室分布見表2，檢出率排名前三位的科室為，神外科53株(33.13%)、ICU48株(占30%)、呼吸科13株(8.13%)。

2.3 藥敏結果 檢出的160株銅綠假單胞菌，對多黏菌素B最敏感，敏感率為95.0%；對替卡西林/克拉維酸的耐藥率最高，為51.2%(含中介和耐藥)。其中，全耐藥菌株1株，泛耐藥菌株14株，碳青霉稀類耐藥菌株48株，喹諾酮類耐藥菌株51株，多黏菌素B耐藥菌株6株(表3)。

表2 160株銅綠假單胞菌科室分布

表3 160株銅綠假單胞菌的藥敏結果 (n；%)

3 討 論

醫院感染病原體目前主要以革蘭陰性需氧桿菌為主，CHINET2017年數據顯示銅綠假單胞菌的檢出率排在第5位[8]。2018年，我院檢出銅綠假單胞菌160株，來源為痰液標本131株，這與該菌可在呼吸道定植的特性有關，尤其當患者存在基礎肺部疾病時更為突出，也與文獻[9]報道相符。本研究結果發現，檢出的銅綠假單胞菌主要分布在神外、ICU、呼吸、耳鼻喉等科室，尤以神外、ICU兩個科室為最多。與這兩個科室的老年患者多，免疫功能低下，侵入性操作多有關，有的患者廣譜抗菌藥物應用時間較長，也是導致銅綠假單胞菌院內感染的重要因素。

隨著抗菌藥物的廣泛應用、耐藥基因攜帶，臨床上分離出的多重耐藥的銅綠假單胞菌菌株呈增長趨勢。多重耐藥菌指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，其中包括泛耐藥和全耐藥[10]。在推薦進行藥敏測定的每類抗菌藥物中，至少1個品種不敏感(包括耐藥和中介)，即認為此類抗菌藥物耐藥[11]。泛耐藥指除1～2類抗菌藥物(主要指多黏菌素類和替加環素)外，幾乎對所有類別抗菌藥物不敏感；全耐藥指對目前臨床應用的所有類別抗菌藥物中的所有品種均不敏感。本研究結果發現， 160株銅綠假單胞菌中多重耐藥菌株為46株，其中泛耐藥菌株14株，占多重耐藥菌株的30.43%；全耐藥菌株1株，占2.17%，結果證明多重耐藥的銅綠假單胞菌中，接近1/3是泛耐藥的菌株，前景不容樂觀，臨床治療中應引起重視。

銅綠假單胞菌對碳青霉稀類抗菌藥物耐藥的可能原因有金屬-內酰胺酶(MBL)、膜孔蛋白oprD2缺失、主動外排泵超表達、攜帶Ⅰ類整合子移動元件等[12]。銅綠假單胞菌對氟喹諾酮類藥物表現出的耐藥性與DNA促旋酶中gyrA、gyrB基因突變及MexAB-OprM等主動泵出系統相關[13]。氨基糖苷鈍化酶、16SrRNA甲基化酶則是銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥的重要原因[14]。產生β-內酰胺酶是銅綠假單胞菌對β-內酰胺酶類抗生素耐藥的主要機制，包括產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶(AMPC)等[15]。目前發現銅綠假單胞菌對多黏菌素B的耐藥是因為脂多糖修飾、產生修飾酶及水解酶[16]。有些耐藥機制可對幾類抗菌藥物造成耐藥，如產β-內酰胺酶、外排系統等，此外，生物膜的形成也可以阻擋多種抗菌藥物的滅菌作用，因此當銅綠假單胞菌具備相應的耐藥機制時，可對多種抗菌藥物表現不敏感，而多重耐藥的菌株常具備不止一種耐藥機制。

總之，銅綠假單胞菌具有多種復雜耐藥機制，臨床應加強手、器械、病區的消毒滅菌，減少各類侵襲性操作，嚴密隔離措施，增強患者的抵抗力等，以避免銅綠假單胞菌的院內傳播和感染。當臨床檢出銅綠假單胞菌感染且藥敏結果未確定的情況下，可依據該菌的耐藥特性給予經驗用藥，從而減少盲目用藥造成細菌耐藥性增加。及時發現細菌已有的和新的耐藥機制，并針對相應機制尋找新的抗銅綠假單胞菌感染的途徑對臨床合理用藥至關重要。