CT引導下經皮穿刺微波消融治療老年人巨塊型肺癌的療效

吳 斌，張洪波

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，也是腫瘤死因最高的疾病之一，5年生存率小于15%[1-3]。臨床以手術、放療、化療為主要，手術切除是肺癌的首選治療手段，但65%的肺癌患者就診時已失去外科手術治療的機會[4]。老年人巨塊型肺癌患者由于體質弱、耐受性差、常合并基礎疾病，往往難以耐受常規的手術及放化療治療。這部分患者瘤體負荷大，生存質量差，能耐受、可選擇的有效治療手段有限，治療非常困難。影像引導下局部微波消融治療具有綠色、精準、微創、快速滅活腫瘤、并發癥少等特點，已被廣泛用于治療各種實體良惡性腫瘤[5-11]。我們將這一微創技術應用于老年人巨塊型肺癌患者，取得了滿意的近期臨床療效。本研究旨在探討CT引導下經皮穿刺微波消融治療老年巨塊型肺癌的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-03至2015-03在我院住院治療的26例老年人巨塊型肺癌患者，均接受CT引導下微波消融術治療。其中，男16例，女10例；年齡67～75歲，中位年齡71歲。本組病例術前均行穿刺活檢病理學診斷，其中鱗癌18例，腺癌7例，腺鱗癌1例，病灶最大直徑8.3～12.5 cm，平均(10.4 ±1.3)cm。微波消融術適應證：(1)因心肺功能差或高齡不能耐受手術切除；(2)拒絕行手術切除；(3)肺癌術后復發；(4)其他局部治療復發后的單發病灶者；(5)單肺(各種原因導致一側肺缺如)。排除標準：(1)中央型肺癌，病灶距離肺門≤1 cm、無安全穿刺路徑；(2)嚴重全身感染、高熱(>38.5 ℃)；(3)嚴重出凝血功能障礙，血小板<50×109/L；(4)心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重不全且不能糾正；(5)中樞神經功能障礙不能配合手術；(6)嚴重惡液質，預計生存期<3個月[12]。

1.2 治療方法及設備

1.2.1 儀器、設備及掃描參數 (1)METI-IVB型微波治療儀(南京福中醫療高科有限公司)，微波頻率2450 MHz，輸出功率0～100 W連續可調；(2)配套的MTC-150-1.8、MTC-180-1.8、MTC-180-2.0型號的一次性冷循環微波刀；(3)美國GE公司生產的128排螺旋CT機(掃描參數：層厚5 mm，層距5 mm，管電壓120 kV，250 mAs)；(4)PM-8000便攜式多參數監護儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)。

1.2.2 術前準備 手術前與患者或家屬對治療方法、效果、風險進行充分溝通，簽署術前協議書。術前常規檢查血清4項、凝血4項、血常規、肝腎功能、心肌酶等生化指標，常規檢查肺功能、心電圖、超聲心動圖。綜合檢查結果進行術前評估，對癥處理調整異常指標符合手術要求后再行微波消融術。

1.2.3 手術方法 進入手術室后，給予吸氧，建立靜脈通道，手術全程心電、血氧、血壓監測。依據術前胸部增強CT圖像，以盡量選取腫瘤最大徑平面為消融靶區平面、穿刺最短路徑及穿刺路徑中盡量避開重要結構為原則。在CT圖像上設計計劃穿刺點、消融針路徑、預消融靶區，患者通常取側臥位或仰臥位，標記穿刺點。常規消毒、鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉各層后，用手術刀片在穿刺點處破皮，根據預先手術計劃，采用步進式穿刺方法，在CT精確引導下采用分次分區域雙刀組合消融的策略，由近及遠分次消融，根據患者耐受情況，適時調整消融參數，開啟冷循環水泵，以55～65 W低功率持續5 min消融一個靶區，次序消融，盡量選取腫瘤最大徑平面為消融靶區平面，先消融腫瘤近側邊緣靶區，調整微波刀的位置時，退刀至腫瘤邊緣，呈扇形改變微波刀消融穿刺路徑角度依次消融靶區，治療靶區與靶區之間略重疊，消融結束后，將微波功率降至35 W，囑患者屏氣，緩慢拔出微波刀同時消融針道，注意避免損傷胸膜，拔針后局部包扎行胸部CT增強掃描，觀察腫瘤消融靶區體積及并發癥發生情況。

1.2.4 術后處理 術后常規給予吸氧、鎮痛、補液、消炎、堿化尿液等相應對癥處理，心電監護6 h，平臥4 h。

1.3 療效評價 (1)按實體瘤消融評定標準評價治療效果，微波消融術后立即行CT增強掃描，以橢圓體體積公式(4/3πR1R2R3)分別計算腫瘤未強化低密度區域體積和消融術前腫瘤體積，計算兩者比率，以評價病灶的消融效率，將病灶壞死情況分為：徹底消融(complete ablation，CA)，增強掃描病灶無強化,腫瘤組織完全消融；大部分消融(partial ablation，PA)，病灶消融體積超過80℅；穩定(stabilization of disease，SD)，腫塊消融體積50%～80%；進展(progressive disease，PD)，腫瘤體積增大或消融體積小于50%。本組病例將CA、PA病例視為有效消融。(2)術后3、6、12個月復查增強CT以觀察腫瘤形態學變化、腫瘤壞死情況，以腫瘤最大徑變化評價腫瘤縮小情況，隨訪時間為12個月。(3)以KPS評分(Kamofsky評分)評價患者生存質量，以消融術前患者的KPS評分值和消融術后1個月的KPS評分值對照來評價消融術后患者生存質量變化。

2 結 果

2.1 療效 26例32次手術均獲得成功。微波消融治療結束后即刻行CT增強掃描，可清晰顯示腫瘤內低密度無強化的消融靶區情況，其中CA 5例(19.2%)，PA19例(73.1%)，SD 2例(7.7%)，總體有效率為92.3%。入組病例隨訪12個月均存活，且按規定時間門診隨診復查。術后3、6、12個月復查增強CT圖像顯示所有腫瘤體積均有不同程度的縮小，其內可見大小不等的低密度腫瘤壞死區，13例病灶內可見空洞形成，消融術前腫瘤最大徑為(10.4±1.3)cm，消融術后3、6、12個月腫瘤最大徑分別為(7.6±2.4)cm、(6.2±2.8)cm和(5.7±2.5)cm，與術前比較，差異均有統計學意義(F=21.482，P<0.05)。

2.2 生存質量 患者消融術前KPS評分為(78.23±11.54)分，術后3個月KPS評分為(85.13±10.22)分，手術前后比較差異有統計學意義(t=-2.282，P<0.05)。

2.3 術中及術后并發癥情況 有12例(46.15%)術中及術后出現手術區域燒灼痛，16例(61.54%)術后出現低熱(體溫<38.5 ℃)，對癥處理后自行緩解；5例(19.23%)術后少量咳血予以肌注凝血酶2.0 U，口服云南白藥膠囊后緩解；3例(11.54%)出現氣胸，2例少量氣胸給予吸氧自行緩解，1例中等量氣胸給予胸腔閉式引流，1周后復查胸部X線片顯示氣胸消失予以拔管；無感染、血胸、支氣管胸膜瘺、空氣栓塞等手術相關嚴重并發癥。

2.4 典型病例 患者男，72歲，胸悶不適來院就診，入院CT發現右肺下葉巨大腫塊，考慮肺癌。完善術前檢查后行CT引導下經皮穿刺肺腫物活檢術，病理證實為低分化鱗癌。患者術前心肺評估為無法耐受外科手術要求的全身麻醉，經與患者和家屬充分溝通，患者自愿選擇局麻下CT引導下微波消融術，術后即刻復查增強CT顯示病灶大部分消融壞死(圖1)。

圖1 CT引導下經皮穿刺微波消融治療老年人巨塊型肺癌典型病例(男性，72歲)

3 討 論

3.1 主要治療手段 肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，臨床上主要治療方法包括手術切除、放療、化療、介入、中醫、生物免疫、基因靶向等[13-15]。目前，手術切除仍是肺癌的首選治療手段，但大部分肺癌患者就診時就失去外科手術治療的機會。老年巨塊型肺癌患者由于年齡大、自身體質弱、耐受性差、常合并基礎疾病，往往難以耐受常規的外科手術麻醉、手術創傷及常規的放、化療的毒副作用。生物免疫、基因治療起效慢，對患者基礎情況要求高，然而這部分患者瘤體負荷大，生存質量差，病程進展快，臨床上針對這部分患者迫切需要尋找一種患者能夠耐受、微創、能快速滅活腫瘤減輕瘤體負荷、不良反應少的治療手段，從而為進一步的綜合治療爭取時間和提供條件。局部熱消融治療具有綠色、微創、毒副作用小、適應證廣、可反復進行、治療費用低等優點，在臨床上影像導引下經皮穿刺熱消融術已經廣泛應用于各種實體良惡性腫瘤的綜合治療。

3.2 局部熱消融主要治療方法的比較 用于治療肺癌的主要熱消融技術有射頻消融和微波消融。兩種技術是分別通過中高頻射頻波和高頻電磁場，作用于周圍組織細胞的離子或介電極性分子進行震蕩，產生熱量，從而使腫瘤組織內細胞溫度升高超過60 ℃而使其發生不可逆壞死，同時固化腫瘤血管，阻斷腫瘤血供、防止腫瘤轉移[16-17]。筆者認為，肺部腫瘤微波消融較射頻有以下幾個方面的優勢：(1)微波加熱速度快、效能高，可以單次消融更大直徑的病灶；(2)肺組織含氣成分多，組織阻抗大，針對這種組織微波消融的效能優于射頻消融；(3)微波肺部腫物消融靶區的熱場溫度較射頻消融更均勻，毗鄰大血管的病灶消融受“熱沉效應”影響較射頻小；(4)水冷循環微波刀有特氟龍涂層，可以避免組織碳化而引起加熱效能降低；(5)心、肺臟器解剖位置毗鄰，對于安裝起搏器的肺癌患者射頻消融屬于禁忌證，而微波消融則是安全的。

3.3 療效分析 吳堅文等[18]報道，單純化療治療老年性肺癌的總體有效率為33.3%。姚勤紅等[19]報道單純放療治療老年性肺癌總有效率為67.09%，放化療結合治療老年性肺癌總有效率為90.32%，且均報道了與治療相關影響患者生存質量的毒副反應。本組病例將綠色、無毒副反應的微波消融術用于老年人巨塊型肺癌的治療，短時間內快速滅活腫瘤，提高了患者的生存質量，為其他治療爭取了時間，取得了總體有效率為92.3%的較好臨床療效。

筆者認為，以下幾點在老年人巨塊型肺癌微波治療中有助于提高消融效率，避免嚴重并發癥：(1)術前對患者行多排增強CT檢查，三維重建病灶圖像，精確顯示瘤內、瘤外血管，選擇合適的消融路徑，避免損傷重要血管結構，采用腫瘤個體化的消融策略，制定周密的消融計劃，根據術中患者情況調整消融次序，進而安全有效地提高消融效果；(2)針對8 cm以上的巨塊型病灶，采用分次分區域雙刀組合消融的策略，由近及遠分次消融，根據患者耐受情況，適時調整消融參數，本研究是以55～65 W低功率持續5 min消融一個靶區，調整微波刀的位置，治療靶區與靶區之間略重疊，次序消融，既可大范圍消融病灶，又可以避免腫瘤組織內局部溫度過高所致的不良反應及后期病灶內空洞形成；(3)盡量選取腫瘤最大徑平面為消融靶區平面，先消融腫瘤近側邊緣靶區，調整微波刀的位置時，退刀至腫瘤邊緣，改變微波刀消融穿刺路徑角度呈扇形依次消融靶區，可有效防止氣胸、咳血等并發癥發生；(4)巨大腫瘤消融后，術后前3 d加大輸液液體量、堿化尿液，可以避免大量壞死物吸收所致的急性腎損害；(5)對于肺部腫瘤，CT有其獨特而其他影像設備所不具備的優勢，采用空間分辨率高、速度快的多排CT引導、監測消融術，術中間斷掃描觀察病灶及毗鄰結構，可清晰顯示腫瘤消融邊界的暈征，最大限度消融病灶的同時避免損傷毗鄰重要結構，提高了治療的準確性及安全性[20]。

綜上所述，CT引導下經皮穿刺微波消融術治療老年巨塊型肺癌是一種安全、微創的姑息性介入治療方法，減瘤效果顯著，為進一步的綜合治療爭取時間和提供了條件。本研究隨訪時間較短，其遠期療效和對患者生存期的影響還有待進一步的研究。