得了糖尿病，降糖并非主要目標

河北省人民醫院副院長 郭藝芳

對臨床醫生和患者來說，治療疾病的目的并不在于糾正某些異常的指標，而是減少各類嚴重并發癥的發生、改善患者生存質量并延長患者壽命。如果一種治療措施僅能使某些異常參數恢復正常，而不能為患者帶來明確的獲益或者獲益很小，那么這種治療措施的臨床價值是值得商榷的。例如糖尿病管理中的血糖控制。

降糖不能“用力過猛”

以缺血性心腦血管疾病為主要表現的大血管并發癥，是糖尿病致死、致殘的主要原因。70%以上的糖尿病患者死于心腦血管事件，因此，糖尿病患者的綜合管理應該以降低大血管并發癥風險為主要目標，而非僅僅追求血糖的正常化。

在不久前召開的2019年國際卒中大會（ISC）上公布了備受關注的SHINE研究結果。該研究旨在探討伴有高血糖的急性缺血性卒中患者接受強化降糖治療的療效與安全性。

該研究采用隨機化對照設計，共納入1151例伴有高血糖的發病在12小時以內缺血性卒中患者。將其隨機分為兩組，強化降糖組（581例）連續靜脈輸入胰島素控制血糖，血糖控制目標為4.4～7.2mmol/L；標準降糖組（570例）通過皮下注射胰島素控制血糖（血糖控制目標為4.4～9.9mmol/L）。主要療效指標為隨訪90天時改良Rankin評分。

研究結果發現，治療期間強化降糖組平均血糖水平為6.6mmol/L，標準降糖組平均血糖水平為9.9mmol/L。隨訪期間，強化降糖組與標準降糖組病情好轉者分別占20.5%與21.6%（P=0.55）。由于強化降糖組患者低血糖與其他不良反應事件發生率（11.2%）顯著高于標準降糖組（3.2%），研究被提前終止。強化降糖治療組患者嚴重低血糖事件發生率為2.6%，而標準降糖組無嚴重低血糖事件發生。

研究認為，對于伴有高血糖的急性缺血性卒中患者，強化降糖無助于改善患者90天功能結局，反而會增加嚴重低血糖事件等不良結局的風險。因而，對于此類患者不宜予以過于嚴格的血糖控制。

降了糖并非治好了病

關于降糖藥物與降糖治療對2型糖尿病患者預后的影響，國內外學者一直在進行著不懈探索。這段歷史可以從1970年的UGDP研究說起，但多數學者更愿意將1998年發表的UKPDS研究作為降糖領域循證醫學研究的起點。

按照學者們的最初推測，既然以高血糖為主要表現的2型糖尿病可以顯著增加心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風險，那么應用降糖藥物將血糖控制在正常或接近正常的水平，應該可以顯著改善其大血管預后。

然而，事與愿違。

UKPDS研究以及隨后結束的ADVANCE、ACCORD、VADT以 及HEART2D等旨在比較不同降糖強度對糖尿病相關終點事件影響的研究，不僅未能證實強化降糖能夠降低大血管并發癥風險，致盲性眼病、肌酐倍增、終末期腎病、腎臟性死亡等嚴重微血管事件也并未減少。ACCORD研究甚至顯示，過于嚴格的控制血糖可以增加糖尿病患者死亡率。

這些研究結果給人們帶來空前困惑。高血糖與大血管事件之間存在怎樣的因果關系？現有的治療方法是否恰當？這些問題仍處在探索中，沒有明確答案。

2015年EASD年會上揭曉了EMPAREG研究結果，顯示在常規治療基礎上應用SGLT-2抑制劑可以顯著降低包括主要不良心血管事件的發生率。這是一項具有里程碑意義的臨床研究，將2型糖尿病的研究與治療帶進新時代。

隨后陸續結束的關于SGLT-2抑制劑的CANVAS研究、DECLARE研究以及應用GLP-1受體激動劑進行的LEADER研究與SUSTAIN-6研究一次又一次地證實，這些新型降糖藥物在有效降糖的同時，還顯著降低了2型糖尿病患者主要不良心血管事件的發生率。不僅如此，新近結束的CEREDENCE研究又首次證實，新型降糖藥物還能夠大幅降低嚴重腎臟終點事件的風險。這些研究不僅是學術上的新發現，更為眾多糖尿病患者帶來生的希望。

臨床醫生轉變思維更重要

對于糖尿病患者，積極合理控制血糖水平避免急性高血糖事件對患者生命健康的嚴重危害，這固然重要。然而，近30余年來，居民的防病治病意識不斷增強，可供臨床應用的降糖藥物種類逐漸增多，急性高血糖事件的發生率已降到很低的水平。在此背景下，糖尿病患者的管理主要目標應該及時調整為降低大血管并發癥風險、改善患者遠期臨床預后。

不久前頒布的健康中國行動（2019～2030年）指出，我國18歲以上人群糖尿病患病率從2002年的4.2%迅速上升至2012年的9.7%。據估算，目前我國糖尿病患者超過9700萬人，糖尿病前期人群約1.5億。如此龐大的糖尿病患者人群對我國心腦血管病防治提出了嚴峻挑戰。只有遵循新證據、適應新形勢、調整新思維、轉換新模式才能最大程度降低糖尿病對我國居民生命健康的危害。

新型降糖藥物的廣泛應用，對于降低糖尿病患者血管相關并發癥的風險固然重要，但更為重要的是疾病管理思維模式的轉變。

臨床醫生治療的不僅僅是疾病，而是患有疾病的人。臨床醫生治療疾病的目的是改善患者臨床預后與生活質量，延長患者壽命，而不僅僅是追求血糖正常或接近正常。以血糖為中心、為降糖而降糖的思維模式必須摒棄。應積極推廣以患者為中心、以生活方式干預為基礎、以血壓血脂血糖綜合管理為主要措施的防控模式。

現有研究表明，將糖尿病患者血壓控制在130/80mmHg以下可以顯著減少心腦血管事件的發生。與此同時，積極的降膽固醇治療也是改善糖尿病患者心血管預后的關鍵措施。合并心腦血管疾病的患者應該將低密度脂蛋白膽固醇降低到1.8mmol/L以下。未合并心腦血管疾病但年齡40歲以上的患者，亦應接受他汀治療，并將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下。因此，對于糖尿病患者，不應僅僅關注血糖，還應關注降糖的方式，特別是降糖藥物的選擇，同時注重全面篩查并干預各種心血管危險因素。