股內側肌下入路行人工全膝關節置換術的早期治療效果觀察

戴科晶 周翔 蔡榮 鄢承元 陳濤

(貴陽市第四人民醫院＜貴陽市骨科醫院＞ 貴州 貴陽 550002）

膝關節骨性關節炎的長期疼痛、畸形和功能活動障礙，越來越多患者的最終選擇膝關節置換術(Total knee arthroplasty，TKA)進行治療，TKA的入路眾多，其中股內肌下入路有對伸膝裝置的干擾相對較小，最大限度的保護了伸膝功能的優點［1］，但是該入路手術區域的暴露對于肥胖、重度內外翻畸形以及屈曲攣縮的患者，可能無法獲得良好的手術視野，故目前其應用尚存在一定爭議[2-4]，在選擇合適的適應癥后，筆者于2017.7-2018.7對本院收治的38例患者40例膝內翻患者分為兩組比較臨床效果，報告如下。

1.資料與方法：

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象：2017年7月－2018年7月共納入患者38 人40例膝關節，年齡在61歲～78歲，男 18 例，女 20 例；均為骨性關節炎膝內翻患者

1.1.2 納入及排除標準：納入標準：（1）、患者有明確膝關節疼痛，伴有不同程度的膝關節活動受限、內翻畸形，X線表現：患膝為膝內翻＜30度，屈曲攣縮＜20度。（2）初次全膝關節置換術的患者。（3）體重指數(BMI)＜30。膝關節活動度＞60度。（4）各項輔助檢查及化驗結果無明顯手術禁忌，可耐受全膝關節置換術的患者。排除標準：（1）伴有嚴重內科疾病，無法耐受手術創傷的患者。（2）存在近期感染的患者。（3）膝外翻排除。

兩組患者在性別、年齡、體重、術前膝關節活動度及kSS評分上差異無統計學意義。

1.2 方法

（1）38例患者以隨機數法均分為治療組和對照組。治療組采用股內側肌下入路，而對照組患者采用內側髕旁入路。（2）所有患者均由同一組醫師進行手術操作。

1.2.2 手術方法：麻醉：腰硬聯合 均采用止血帶

治療組：作膝關節前內側切口屈膝90°，自髕骨上極上方約4CM處大腿遠端內側斜向下經髕骨內緣至脛骨結節內1 cm 處作皮膚切口，長約12～14CM，切開皮下及淺筋膜，沿股內側肌內下緣取“L”形切口由后向前切開關節囊，保護股內側肌下緣的肌纖維，確認股內側肌下進入，切口沿髕骨內緣向遠端切開直至脛骨結節內緣，能向前外側牽開髕骨，伸膝位向外側脫位但不翻轉髕骨至屈膝。

對照組：屈膝90度作膝前正中皮膚切口，長約12～15CM逐層切開皮下組織及淺筋膜，沿髕骨內側緣切開內側支持帶，遠端延伸至脛骨結節內側，近端沿股四頭肌肌腱內1/3處縱切3～5cm，保證膝關節屈曲位可翻轉髕骨.

兩組進入關節腔后，常規清除滑膜、骨贅、內外側半月板、前交叉韌帶，作內側松解，股骨采用髓內定位，保持5～7°外翻，脛骨截骨采用髓外定位法，保持3～5°后傾截骨。然后用試模檢查屈伸間隙，測試下肢力線及髕骨軌跡，最后依次放置假體，沖洗，留置引流，逐層縫合傷口。

1.2.3 術后處理：術后1～3天患膝用冰袋冷敷，常規應用抗生素1天，術后24小時拔除引流管，術后6小時開始指導患者進行踝關節屈伸鍛煉，術后第一天開始天指導患者膝關節屈伸、直腿太高鍛煉及下地練習，術后常規應用下肢氣壓泵以及抗凝藥物預防血栓。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 手術時間及出血量：t檢驗：見表1。

表1 手術時間及出血量比較

手術時間：差異無統計學意義（P＜0.05），兩組的手術時間沒有差別。

出血量：差異有統計學意義（P＜0.05），兩組的出血量有顯著差別，股內組出血量小于傳統組。

2.2 術后疼痛評分：經t檢驗，治療組疼痛評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 術后疼痛評分比較

2.3 ROM：膝關節活動（range of motion）見表3。

表3 兩組術后膝關節活動度對比（±s，°）

表3 兩組術后膝關節活動度對比（±s，°）

分組 術后1w 術后2w 術后6w 術后12w對照組 78.75±11.11 96.00±7.18 106.25±6.26 108.75±4.83治療組 91.00±6.61 104.50±4.56 107.5±3.80 108.00±4.10 t 17.967 19.967 0.583 0.280 P 0.000 0.000 0.450 0.600

活動范圍在術后2周，有顯著差異，早期治療組優于對照組。6W以后沒有統計學差異

2.4 股四頭肌肌力

見表4。

表4 兩組術后股四頭肌力對比（±s，級）

表4 兩組術后股四頭肌力對比（±s，級）

分組 術后1w 術后2w 術后6w對照組 3.50±0.69 4.20±0.52 5.00±0.00治療組 4.25±0.44 4.80±0.41 5.00±0.00 t 16.765 4.054 -P 0.000 0.000 -

本組將術后的直腿抬高試驗作為檢驗股四頭肌肌力級別的參考標準，在2周內，治療組優于對照組。

2.5 KSS：膝關節評分法(knee society score,KSS)

見表5。

表5 兩組術后膝關節評級對比（±s）

表5 兩組術后膝關節評級對比（±s）

P=0.000＜0.05，兩組的KSS差別有統計學意義

分組 術后2w 術后6w 術后12w 術后6m 術后1y對照組 83.70±3.71 88.60±2.28 90.75±1.65 92.20±1.32 92.70±1.22治療組 88.05±2.80 90.55±1.79 92.00±1.62 93.25±0.72 93.25±0.44 t 17.574 9.045 5.835 9.754.3. 3.598 P 0.000 0.005 0.021 0.003 0.065

KSS評分在早期6個月內治療組優于對照組，在術后1Y沒有顯著差異。

膝關節置換術是治療中重度骨關節炎成熟而有效的術式。術后的早期膝關節功能恢復鍛煉對提高患者的滿意率至關重要，TKA的入路選擇是影響早期功能的因素之一[5]。骨關節炎中的膝內翻患者行TKA治療，一般的入路有髕旁內側入路、股內肌下入路、股內肌間入路、以及微創的MID入路等[6-8]。本組病例的治療組采用膝關節前內側切口，避開了髕骨的淺表走行部分，軟組織相對豐厚，術后與對照組均為I期愈合。與胡國紅[9]一致，由于本組病例選取為內翻膝患者，術中參考“布巾鉗試驗”為標準，即術中使用巾鉗固定切口兩側髕骨內上極的關節囊，然后向近側沿股四頭肌合力方向輕輕拉緊，模擬關節囊縫合后的軟組織張力，反復屈曲膝關節觀察髕骨是否脫位[10]，本組外側支持帶均未做松解，最大限度保護了股四頭肌鍵、髕骨與外側軟組織，股內側肌下入路不損傷股四頭肌肌腱，減少了對伸膝裝置以及髕骨血供的損傷破壞，利于恢復，符合人體正常解剖生理。患者手術創傷小，術后疼痛減輕，進行早期功能恢復鍛煉時更容易完成醫生的指導。治療組在手術出血量在置換后傷口引流量明顯減少。疼痛的程度以及直腿抬高時間及下地行走時間在手術后1-3天有差異(P＜0.05)。2周內治療組的活動范圍要優于對照組，結果表明經股內側肌下方入路行人工全膝關節置換對伸膝裝置影響較小，能促進TKA術后關節功能及活動度的早期恢復，減少TKA術后早期并發癥。股內肌入路在術后1-3天內能提高患者的功能康復，減輕疼痛。38 例患者的術后 X 線片顯示患者術后均獲得良好對位對線，患者術后功能恢復良好。這些證據表明，膝關節內翻患者選用前內切口經股內側肌下入路行全膝關節置換術的療效是可以肯定的。而在術后早期，治療組患者在直腿抬高時間、疼痛/功能康復具備優勢。綜上所述，筆者認為，針對膝內翻患者，膝關節前內側切口+股內側肌下入路是一種可以得到肯定的手術入路。