1例反復發(fā)熱伴心包積液病例分析

劉少鋒，秦又發(fā)，黃柳云

（1.東莞市樟木頭醫(yī)院，廣東 東莞 523633；2.東莞市第三人民醫(yī)院 ，廣東 東莞 523000；3.東莞市企石醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

心包積液常為全身某種疾病或心包疾病所致，多表現(xiàn)為氣短、胸悶、胸痛，病因分為感染性和非感染性，感染性包括結核、病毒、細菌、原蟲等，非感染性的包括腫瘤、結締組織病、心臟損傷、代謝性疾病等。心包積液的病因診斷多數(shù)較為困難。本例患者為混合性結締組織引起心包積液，表現(xiàn)為反復發(fā)熱、胸悶、氣促，予糖皮質激素、免疫抑制劑、加強護胃治療，癥狀逐步得到控制。現(xiàn)結合病例復習相關文獻，分析如下。

1 病例介紹

1.1 病史摘要 患者，女性，25歲，主訴“反復發(fā)熱伴氣促一周”。近1周有發(fā)熱，最高體溫不詳，間有活動后氣促，伴心悸、胸悶，為心前區(qū)壓迫樣悶感，休息后可自行緩解，間有夜間呼吸困難，無端坐呼吸，為進一步治療，于2018年4月22日入我院心內科。

1.2 入院查體 入院體查：T 41oC，P 110次/分，R 22次/分，BP 125 mmHg/70 mmHg，頸軟，頸靜脈充盈，呼吸尚順，雙肺未聞及干濕性啰音，心界向兩側擴大，腹部檢查無異常。雙下肢輕度浮腫。

1.3 入院診斷 1.心肌炎；2.心包積液；3.低蛋白血癥；4.發(fā)熱查因？

1.4 主要治療過程及轉歸 患者因“反復發(fā)熱伴氣促1周”于4月22日入我院心內科治療，入院后完善相關檢查，血常規(guī)：WBC 6.04×109/L，NE 0.62，心功能：高敏肌鈣蛋白T 48.03 pg/mL，BNP 349.7 pg/mL，胸片：擬左下肺感染 ，B超：心影增大，不排除心包積液，4月23日心臟彩超：心包積液（少-中量），三尖瓣關閉不全（中度），左心室收縮功能正常，腹部B超：1.膽囊結石；2.子宮、雙側卵巢未見明顯異常；予抗感染、營養(yǎng)心肌、退熱等對癥處理后未見好轉，由于病情進一步加重，于4月24日轉入ICU進一步診治。轉入ICU時，體溫為40.6oC，患者呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減弱，可聞及少量濕性啰音，心率103次/分，律齊，心音遙遠。血氣分析提示呼吸性堿中毒。予重癥監(jiān)護、心電及血氧飽和度監(jiān)測、吸氧、抗感染、抗心衰、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療，結合患者情況，診斷為心包積液、肺部感染、低蛋白血癥。

表1 患者心內科住院期間用藥情況

心包積液病因未明確，不排除免疫性、結核性或感染性等，予完善相關檢查，4月25日腫瘤相關檢查結果陰性，血沉（ESR）為116 mm/h，偏高，4月26日免疫檢查：抗核抗體（ANA）、抗sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體結果值均偏高，4月27日抗體檢查：抗smD1抗體、抗U1-snRNP抗體、抗SSA/Ro60kD抗體、抗SSA/Ro52kD抗體均為陽性，4月29日血培養(yǎng)結果陰性，中醫(yī)科會診意見：混合性結締組織病，予強的松、羥氯喹治療，后患者熱峰逐步下降，癥狀好轉，轉普通病房繼續(xù)治療。見表1和圖1。

2 討論與分析

2.1 患者反復發(fā)熱的原因 這是1例反復發(fā)熱伴氣促入院的患者，入院后予美洛西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療2天，后改用哌拉西林他唑巴坦使用3天仍有發(fā)熱，熱峰在40oC左右。此時，我們考慮發(fā)熱是否為感染性疾病所致。

發(fā)熱病因臨床分類為感染性疾病、惡性疾病、結締組織病和炎性血管疾病及其他4類。其中感染性疾病是最主要、最常見的病因，有研究發(fā)現(xiàn)，感染性疾病占不明原因發(fā)熱病因的54.9%，其中結核病比例為13.3%-28.6%，已成為主要感染原因。而惡性腫瘤占的比例不斷下降，結締組織和血管疾病所占比例明顯上升，國內報道中系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合癥、未分化結締組織病等較多見，但為排他性診斷，診斷需要時間較長[1]。

該患者白細胞不高甚至降低，抗菌藥物使用5天仍未見癥狀改善，血沉偏高，醫(yī)生考慮存在免疫系統(tǒng)疾病，進一步完善免疫相關檢查，結果顯示多項抗體陽性，考慮為混合性結締組織病。混合性結締組織病（MCTD）是一種血清中有高滴度的斑點型抗核抗體（ANA）和抗uIRNP（nRNP）抗體，臨床上有雷諾現(xiàn)象、雙手腫脹、多關節(jié)痛或關節(jié)炎、肢端硬化、肌炎、食管運動功能障礙、肺動脈高壓等特征的臨床綜合征。而不明原因發(fā)熱可能是MCTD最顯著的臨床表現(xiàn)和首發(fā)癥狀[2]。按《混合性結締組織病診斷及治療指南》給予糖皮質激素、免疫抑制劑治療后，患者癥狀好轉，體溫逐步下降。

圖1 患者住院期間體溫變化情況

2.2 初始治療方案不佳的原因 患者入院診斷為心肌炎、心包積液、肺部感染，入院后予抗感染、減輕心臟負荷、營養(yǎng)心肌、退熱等對癥支持治療3天后，患者癥狀仍未見好轉。心肌炎目前還沒有特異的治療方法，主要是強調應臥床休息，以減輕心臟負擔和組織損傷。轉入ICU時診斷為心包積液、肺部感染，當心包腔內液體聚集超過50 mL則為心包積液，引起心包積液的病因復雜，既可以原發(fā)于心包組織本身，或繼發(fā)于鄰近組織器官疾病，也可以是全身系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)之一，臨床上主要以結核性、腫瘤性、非特異性等較為多見[3]。治療主要從病因和病理生理學兩個方面著手考慮。首先是病因學診斷一經確立，應該積極采取有效的措施進行干預，其次的考慮應該是針對心包積液后壓迫產生的病理生理學改變進行干預，也就是對于心包壓塞進行干預[4]。根據(jù)患者情況，心包積液屬于急性心包炎引起，B超示積液量少，未引起心包壓塞，故主要針對引起心包積液的病因進行治療，只有從疾病本身進行救治，才能達到最佳的治療效果。

患者絕對臥床休息并予減輕心臟負荷、營養(yǎng)心肌等處理后癥狀仍未有改善，我們考慮是否為其他引起心包積液的原因。予完善相關檢查，并請中醫(yī)科會診，根據(jù)檢查結果和病人情況，診斷為混合性結締組織病。考慮為混合性結締組織病引起心包積液，混合性結締組織病合并心血管損傷的發(fā)生率為13%-65%，包括肺動脈高壓、心包炎、心包積液以及心肌炎等，10%-30%的患者出現(xiàn)心包炎，是心臟受累最常見的臨床表現(xiàn)，心包壓塞少見[5]。根據(jù)《混合性結締組織病診斷及治療指南》給予糖皮質激素治療，患者癥狀好轉。

3 藥學監(jiān)護

3.1 每日監(jiān)護患者的生命體征：體溫、呼吸、脈搏、血壓以及評估藥物療效和不良反應；

3.2 定期監(jiān)測患者血常規(guī)、CRP、PCT等炎性指標的變化；

3.3 監(jiān)護患者心功能；

3.4 患者使用全身性激素，監(jiān)護糖皮質激素可能引起的消化道不良反應；

3.5 囑病人每天堅持服藥，不可自行停藥。

4 小結

混合性結締組織病，臨床表現(xiàn)為多種結締組織疾病的混合，但不能完全確定為哪種結締組織病。可累及皮膚、肌肉關節(jié)、心臟、肺臟、腎臟等器官組織，該病是一種獨立的結締組織疾病還是重疊綜合征之前多有爭議。治療以SLE、PM/DM、RA和SSe的治療原則為基礎。對各種表現(xiàn)針對性地治療，糖皮質激素為首選藥物，可加用免疫抑制劑，減少糖皮質激素的用量，注意加強護胃治療。

5 體會

臨床藥師在本次治療中對患者進行全程用藥監(jiān)護，以治療心肌炎、心包積液為切入點，在整個治療過程中，臨床藥師對患者進行密切監(jiān)護，監(jiān)測患者治療療效與不良反應，適時通過查閱相關文獻資料給予臨床醫(yī)師建議，教育患者出院后需監(jiān)測隨訪。經過參與該案例的診治增長了臨床藥師的見識，樹立臨床思維，具體問題具體分析，使本人更深刻的認識到臨床藥師敏感度的提高需要基礎知識的加強和經驗的不斷積累。