品管圈在改善腹腔熱灌注治療患者舒適度中的應用

楊穎，黃娟，黃亞雪，龍梅

（廣東省高州市人民醫院婦科二區，廣東 高州 525200）

腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC）是一種治療盆腹腔內惡性腫瘤、殘余腫瘤的手段[1]，目前已經成為婦科惡性腫瘤重要輔助治療手段[2]，因手術創傷大、留置腹腔引流管多、留置時間長加上腹腔熱灌注治療的浸入性操作影響，致使患者并發疼痛、腹脹、惡心嘔吐、生活自理能力低下等一系列不良反應，嚴重影響患者的舒適度。品管圈（quality control circle, QCC）又稱為品質管理圈或質量小組，是20世紀中期統計及質量管理工作中的一個概念，指在同一工作現場，由工作性質相同或相似人員自發的組建并進行質量管理活動的小組[3]。品管圈被推廣應用于各種行業，也逐漸應用于醫療衛生領域[4]。為了減少腹腔熱灌注治療的不良反應，改善患者的舒適度，2017年3月-2017年9月，本科將品管圈手法應用于“改善腹腔熱灌注治療患者舒適度”的主題中，對38例腹腔熱灌注治療患者進行對策擬定和實施，取得了成效，現報道如下。

1 資料與方法

以2017年4月-5月實施品管圈管理前的38例腹腔熱灌注治療患者為對照組，以2017年7月-8月實施品管圈管理后的38例腹腔熱灌注治療患者為觀察組。對照組：平均年齡53歲，宮頸癌13例，子宮內膜癌5例，卵巢癌8例，其他12例；觀察組：平均年齡52歲，宮頸癌12例，子宮內膜癌7例，卵巢癌7例，其他12例；兩組患者均為女性，腹腔熱灌注方法、量、時間、速率均一樣，患者的性別、年齡、文化程度、病情、病種等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 品管圈的成立 QCC小組成立于2015年3月，圈名由全體圈員投票選出，結合婦科的名稱和促進健康的愿景，將圈名定為“婦康圈”，已制作圈徽，形成圈文化。圈成員共7名，圈長1名，負責統籌管理和質量控制；護士長擔任輔導員，負責指導和監督；圈員5名，負責收集數據、計劃、安排和實施。

2.2 主題選定 全體圈員通過“頭腦風暴”，針對婦科常見的護理問題提出6個候選主題，采用“5、3、1”評價法匯總分數最高者為本次活動主題，通過評定優先選擇了“改善腹腔熱灌注治療患者舒適度”作為本次QCC活動主題。

2.3 擬定活動計劃 活動時間為2017年3月1日-2017年9月30日，歷時6個月。QCC小組按照QCC活動十大步驟擬定活動計劃，并繪制甘特圖。

2.4 現狀把握 QCC小組首先繪制出腹腔熱灌注治療患者護理的工作流程圖，然后梳理流程圖中的每一環節找出影響患者舒適度的因素制成“影響腹腔熱灌注患者舒適度查檢表”。再通過查閱大量文獻選定中文版的Kolcaba舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire, GCQ）[5,6]為評定患者舒適度的工具。最后確定查檢方案：調查2017年4月-5月在婦科進行腹腔熱灌注化療的患者，一方面向患者發放Kolcaba舒適狀況量表調查患者的舒適度，另一方面護士用“影響腹腔熱灌注患者舒適度查檢表”遵循三現原則調查影響患者舒適度的因素，對患者的每一次腹腔熱灌注治療后均進行調查，直至該患者熱灌注治療結束。

2.4.1 先由圈員教會患者使用Kolcaba舒適狀況量表，然后發放量表給患者自行完成查檢。量表內容包括生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度共28項，采用1-4 Likert Scale評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意；反項題1表示非常同意，4表示非常不同意；分數越高說明越舒適。結果回收38例對照組患者的舒適量表總平均分為2.48，折算為百分比是62%。

2.4.2 QCC小組采用“影響腹腔熱灌注患者舒適度查檢表”對患者進行現場查檢，調查38例對照組患者數據統計（表1）顯示腹痛、留置管道不適、腹脹、生活自理能力低下4項的累積占比達78%，繪制柏拉圖根據80/20法則，將腹痛、留置管道不適、腹脹、生活自理能力低下作為本次活動的改善重點。

表1 影響腹腔熱灌注治療患者舒適度的不良因素統計

2.5 目標設定 根據7名圈員對圈能力進行評價打分，計算得到平均分為3.32，滿分為5分，則圈能力為3.32÷5×100%=66%。目標值=現況值+（現況值×改善重點×圈能力）=62%+[(1-62%)×78%×66%]=81.56%。因此，本次QCC活動的目標是在2017年9月30日前將腹腔熱灌注治療患者舒適度由62%改善至81.56%。

2.6 解析 分別對腹痛、留置管道不適、腹脹、生活自理能力低下四項改善重點用特性要因圖（魚骨圖）從人、機、物、環、法進行要因分析，再將魚骨圖內的小原因列出制成要因評價表，由圈員進行打分，根據80/20原則圈選出要因，并通過真因驗證確定真因為：鎮痛效果欠佳、腹腔熱灌注液體殘留量多、腸脹氣、管道固定欠穩妥、人文關懷欠缺。

2.7 對策擬定 對確定的5個要因由圈員思考并提出改善對策，全體圈員就每一提出的對策依可行性、經濟性、效益性進行打分，按得分高低排序確定5個對策。

2.8 對策實施 對2017年7月-8月在婦科進行腹腔熱灌注治療的觀察組患者實施以下對策。

2.8.1 加強疼痛管理 （1）藥物鎮痛：在行腹腔熱灌注術前30 min遵醫囑予哌替啶注射液75 mg-100 mg肌肉注射；（2）物理治療：予子午流注開穴止痛（每天2次，每次30分鐘）；（3）及時正確評估患者疼痛程度，NRS評分≥4分及時報告醫生給予鎮痛處理；（4）耐心傾聽患者對疼痛的感受及認真觀察患者對疼痛的反應，建立良好的護患合作關系，同時詳細給予患者宣教疼痛的原因、機理等相關知識，介紹減輕疼痛的措施如：聽音樂、與家人交談、放松按摩等，幫助患者選擇適合自己的非藥物減輕疼痛的方法。

2.8.2 預防堵管，減少腹腔熱灌注液體殘留量 （1）腹腔熱灌注治療由原來隔天1次改為每天1次，縮短灌注管的留置時間，減少纖維蛋白凝結形成阻塞管口；（2）在灌注進水預熱階段，由原來只是從2條入水管進水改為先從2條入水管進水500 mL后，換另2條出水管為進水管進行沖洗，以保證在治療前4條灌注管的通暢；（3）在灌注治療期間嚴防堵管，一旦發現出水減慢馬上擠壓出水管口同時旋轉管道，或出入水口對換，或改變患者體位以保證液體出入平衡；（4）在熱灌注治療結束前5 min停止進水，協助患者向出水管側臥以減少灌注液體殘留；治療結束后予半坐臥位，囑患者多翻身一次以利于殘留液排出；若液體殘留量≥1,000 mL，報告醫生，必要時予利尿處理。

2.8.3 促進腸蠕動，預防腹脹 （1）通過視頻、墻報、講座、示教等方式加強圍術期健康宣教，提高患者術后早下床活動的依從性及預防腹脹的意識。（2）手術當天返病房后即指導患者進行深呼吸，術后第1天早上在護士及家人協助下患者下床活動；（3）術后第1天予吳茱萸+粗鹽熱敷腹部以促進腸蠕動；（4）當評估患者出現輕度腹脹（即叩診腹部鼓音明顯，腸鳴音＜3次/分）時，立即給予改良開塞露肛內注入法（用50 mL注射器抽取開塞露40 mL連接10號吸痰管，插入肛門20 cm-30 cm后1 min內注入完畢），一般為5 min-10 min才開始排便。

2.8.4 妥善固定引流管 自裁工字型膠布采用高舉平臺法對管道進行二次固定，方便患者翻身及下床活動，避免牽拉痛；離床活動時，予移動輸液架輔助患者活動，同時能夠固定引流袋。

2.8.5 加強環境管理，體現人文關懷 （1）通過6S管理，保證病房環境整潔、安靜、溫馨；（2）由護士長及高級責任護士帶領責任護士，每天共同查房，多與患者交流，建立良好的護患合作關系，讓患者參與整個護理計劃的制訂，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心及配合治療的勇氣，緩解其緊張、焦慮等情緒。（3）加強與患者家屬溝通，指導其給患者提供精神支持、生活照護。

2.9 效果確認 采用對照組同樣的查檢方法對2017年7月-8月在婦科進行腹腔熱灌注治療的觀察組患者進行查檢，調查統計患者的Kolcaba舒適狀況評分及影響患者舒適度的因素。

2.10 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料用百分比表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 有形成果

3.1.1 患者的舒適度改善成果 實施品管圈改善后的觀察組患者Kolcaba舒適狀況量表總評均分比改善前的對照組患者高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者舒適度對比

3.1.2 影響患者舒適度不良因素的改善情況 對照組影響患者舒適度不良因素的腹痛、留置管道不適、腹脹、生活自理能力低下等前4項作為改善重點實施品管圈改善后發生率明顯下降，見表3。

表3 兩組影響患者舒適度不良因素的對比［n（%）］

3.1.3 目標達標率 （改善后-改善前）÷（目標值-改善前）×100%=（81.75%-62%）÷（81.56%-62%）×100%=100.97%。

3.1.4 進步率 （改善前-改善后）÷改善前×100%=（81.75%-62%）÷62%×100%=31.85%。

3.2 無形成果 全體圈員對QCC活動前后的QCC手法運用、團隊精神、專業知識、溝通協調能力、發現及解決問題能力、活動信心、責任榮譽等7項進行自我評價打分，結果均呈正向增長。

4 討論

4.1 從本次QCC的有形成果顯示，將QCC活動應用于改善腹腔熱灌注治療患者舒適度，獲得了明顯的改善效果，患者的舒適度由62%提高至81.75%。7名圈員按照QCC活動步驟擬定活動計劃，通過全面、客觀的現狀調查和科學的分析，找出影響腹腔熱灌注治療患者舒適度的78%不良因素，實施疼痛管理、預防堵管、減少腹腔熱灌注液體殘留量、促進腸蠕動預防腹脹、妥善固定引流管、加強環境管理、體現人文關懷等有效對策后，降低了腹腔熱灌注治療患者腹痛、腹脹、留置管道不適、生活自理能力低下等不良因素的發生率，從而提高了患者的整體舒適度。

4.2 從本次QCC的無形成果顯示，開展QCC活動可提高參與人員的綜合素質，這與章飛雪等[7]研究報道相符。本次活動過程中，加強了醫護、醫患及護患之間的溝通，協作能力，三者關系得到更加親切、融洽；激發圈員積極性和創造性，每一個圈員充分發揮了個人的光和熱，積極參與護理質量管理，增強了專業知識、集體榮譽感、工作責任心和學習的積極性，提高了溝通協調能力、發現及解決問題能力。

4.3 品管圈作為質量管理的利器，已廣泛應用于護理質量管理中[8]。本科自2015年開展QCC活動，全科醫護人員積極參與，應用QCC方法解決了不少臨床中的護理問題，改善工作流程、修訂標準，并納入到質量管理內容中，從而鞏固QCC活動成果，有利于護理質量的持續改進。

4.4 新醫學模式下，改善患者的舒適度是護理研究者一直面臨的實際問題[9]。本研究引用中文版Kolcaba舒適狀況量表測評腹腔熱灌注治療患者舒適度，通過改進護理專業技術改善了患者腹痛、腹脹等生理舒適度，也通過改善環境和加強健康教育、心理護理、人文關懷改善了患者心理、精神、社會文化和環境的舒適度，體現以患者為中心提供全面的人性化照顧，有利于促進了護理質量的提高和護理學科的發展。

品管圈活動改善了腹腔熱灌注治療患者的舒適度，提高了護士發現問題和解決問題的能力，體現了對患者全面的人性化照顧，有利于腹腔熱灌注治療護理質量的持續改進，可廣泛應用于護理質量管理中。