基于體質(zhì)辨識探討2型糖尿病合并高尿酸血癥精準(zhǔn)治療

周凱倫 王旭

摘要：2型糖尿病是一種由多基因參與、多因素影響的高度遺傳異質(zhì)性疾病，作為代謝病家族一員，不僅存在嚴(yán)重糖代謝紊亂，也可伴發(fā)尿酸代謝異常。患者常在發(fā)病前已存在偏頗體質(zhì)，痰濕體質(zhì)貫穿于本病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后等各階段。本文通過對體質(zhì)的精準(zhǔn)辨識，探討2型糖尿病合并高尿酸血癥發(fā)病特點(diǎn)，并予以精準(zhǔn)分期治療，可為本病的預(yù)防及治療提供思路。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病;高尿酸血癥;痰濕體質(zhì);精準(zhǔn)醫(yī)療

中圖分類號：R259.871??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）08-0008-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.003????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

Abstract： Type 2 diabetes mellitus is a highly genetic heterogeneous disease with multiple genes involved and many factors. As a member of the family of metabolic disease， it not only has severe glucose metabolic disorder， but also can be accompanied by abnormal metabolism of uric acid. Patients often have a biased constitution before the onset of the disease， phlegm-dampness constitution throughout the occurrence， development and prognosis of this disease and other stages. Through the accurate identification of constitution， this article discussed the characteristics of type 2 diabetes mellitus with hyperuricemia， and conducted precision therapy， which can provide ideas for the prevention and treatment of this disease.

Keywords： type 2 diabetes mellitus; hyperuricemia; phlegm-dampness constitution; precision therapy

臨床上，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）常合并多種代謝紊亂，加之膳食結(jié)構(gòu)改變，高嘌呤食物攝入增加，使伴高尿酸血癥的T2DM患者日益增多，而高尿酸血癥又加重T2DM患者的代謝紊亂，并與肥胖癥、高血壓病、高脂血癥等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，是T2DM發(fā)病的預(yù)告因子及導(dǎo)致T2DM慢性進(jìn)展的危險因素。精準(zhǔn)醫(yī)療的興起，與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在個體化治療方面有著共通點(diǎn)，可為T2DM合并高尿酸血癥的臨床精準(zhǔn)治療提供理論依據(jù)。

1? 中醫(yī)體質(zhì)與2型糖尿病合并高尿酸血癥

1.1? 體質(zhì)基礎(chǔ)

臨床上，T2DM以多飲、多食、多尿及體質(zhì)量減輕為典型表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。《素問·奇病論篇》有“此肥美之所發(fā)也……轉(zhuǎn)為消渴”，表明嗜食肥甘者易傷脾胃之氣，致運(yùn)化失健，痰濕內(nèi)生而發(fā)為消渴。高尿酸血癥屬“痹證”范疇，臨床以形體豐腴、喜酒嗜啖者多發(fā)，起病后局部關(guān)節(jié)雖可不伴見明顯的紅腫熱痛之象，但究其發(fā)病根本不外乎痰濕留滯，濁毒不化，可見T2DM與高尿酸血癥有共同的病理生理基礎(chǔ)，故臨床上此二者常可并發(fā)和兼見。

1.2? 體質(zhì)特點(diǎn)

《內(nèi)經(jīng)》首先將體質(zhì)進(jìn)行陰陽五行的分類，經(jīng)東漢、明清及近現(xiàn)代醫(yī)家的研究，現(xiàn)已存在近60種中醫(yī)體質(zhì)分類[1]。臨床較多使用王琦教授[2]的“體質(zhì)九分法”，即正常質(zhì)（平和質(zhì)）、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。盡管T2DM以“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”為病機(jī)基礎(chǔ)，但隨著高熱量的攝入增加，規(guī)律運(yùn)動的減少及定期體檢意識的提高，臨床上T2DM患者很少伴有典型的“三多一少”癥狀，而體型偏胖者越來越多。有研究通過對1060例糖尿病患者的體型調(diào)查顯示，肥胖（含超重）占72.7%，腹型肥胖占79.7%[3]。可見，肥胖正逐步取代消瘦，成為糖尿病的最常見體型。有關(guān)高尿酸血癥的相關(guān)描述，《景岳全書》有“自內(nèi)而致者，以肥甘過度，酒醴無節(jié)，或多食乳酪濕熱……走注足脛，而日漸腫痛”，表明嗜食肥甘厚膩者，易罹患高尿酸血癥，所謂“膏粱之變，足生大疔”。朱丹溪強(qiáng)調(diào)“肥人多痰濕”，《張聿青醫(yī)案》也有“形體豐者多濕多痰”的論述。因此，T2DM合并高尿酸血癥患者以痰濕質(zhì)多見。翁思穎等[4]比較172例高尿酸血癥合并糖尿病者，肥胖組痰濕質(zhì)占24%，為第1位體質(zhì)類型。可見，從痰濕體質(zhì)探討T2DM合并高尿酸血癥的防治有明確依據(jù)。

2? 中醫(yī)體質(zhì)與精準(zhǔn)醫(yī)療的現(xiàn)代聯(lián)系

2.1? 概念

中醫(yī)認(rèn)為，體質(zhì)是人體生命過程中在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，反映出機(jī)體對自然、社會環(huán)境的適應(yīng)能力及對疾病的抵抗能力。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的遺傳學(xué)、基因組學(xué)不謀而合。而精準(zhǔn)醫(yī)療的概念正是基于基因及蛋白質(zhì)組學(xué)，在了解個體成長環(huán)境、生活方式特異性的基礎(chǔ)上所采取的預(yù)防與治療措施。因而體質(zhì)學(xué)被稱為“中國式的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”[5]。

2.2? 疾病

中醫(yī)體質(zhì)與精準(zhǔn)醫(yī)療都共同強(qiáng)調(diào)個體化重要，如“三因治宜”“同病異治”“異病同治”等都體現(xiàn)中醫(yī)對個體差異超前認(rèn)識。個體差異的形成固然受環(huán)境及生活方式的影響，但基因的作用尤為突出，ApoE基因作為多態(tài)性蛋白，在糖脂代謝中的作用已被證實。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ApoE基因多態(tài)性在高尿酸血癥、糖尿病、肥胖的發(fā)病中起到一定作用[6]。李京等[7]研究表明，ApoE基因中E2、E3等位基因可能與高尿酸血癥的遺傳相關(guān)。因而基因決定個體不同，決定人群是否對T2DM、高尿酸血癥具有易罹性，正如體質(zhì)決定機(jī)體對T2DM合并高尿酸血癥發(fā)病是否具有傾向性。

3? 基于體質(zhì)分析2型糖尿病合并高尿酸血癥的發(fā)生

《靈樞·五變》有“五臟皆柔弱者，善病消癉……粗理而肉不堅者，善病痹”，可見體質(zhì)作為疾病證候表現(xiàn)的內(nèi)在基礎(chǔ)對疾病的發(fā)生及發(fā)展具有決定性影響。

3.1? 體質(zhì)決定發(fā)病

T2DM合并高尿酸血癥以痰濕質(zhì)多見。津液運(yùn)化失司，水濕停滯，痰濁內(nèi)阻，形體漸豐，痰濕體質(zhì)形成，結(jié)合《景岳全書·雜病謨》對痰與脾腎兩臟關(guān)系的描述，“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰”，可見脾腎兩臟與痰濕體質(zhì)關(guān)系密切，而中醫(yī)學(xué)對T2DM及高尿酸血癥發(fā)病的認(rèn)識亦不離脾腎。《素問·奇病論篇》云：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”長期嗜食肥甘本就易傷脾胃，脾虛則運(yùn)化無力，又不思節(jié)制飲食，水谷精微留于體內(nèi)，日久煉液成痰，使消渴漸生，且致血中尿酸升高。《松崖醫(yī)徑·痛風(fēng)》談及痛風(fēng)的病因“肥人多因風(fēng)濕”，也提示痰濕質(zhì)對高尿酸血癥有明顯易感性。腎為先天之本，生命之源，《類經(jīng)》載“稟賦為胎元之本，諸氣受于父母”，說明體質(zhì)源于稟賦，腎為水臟，調(diào)節(jié)水液代謝，稟賦不充，腎精虧虛，氣化無權(quán)，導(dǎo)致血中尿酸排泄不暢，積聚體內(nèi)，痰濕濁邪更甚，氣機(jī)運(yùn)行受阻，脾胃之氣升降失常，加重消渴。同時T2DM患者多數(shù)伴有胰島素抵抗，尤其痰濕質(zhì)者更易發(fā)生胰島素抵抗[8]，胰島素抵抗導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，也是高尿酸血癥病理生理基礎(chǔ)，因而體質(zhì)在本病的發(fā)病過程中起決定性作用。

3.2? 體質(zhì)決定臨床表現(xiàn)

疾病的臨床表現(xiàn)往往以個體體質(zhì)為基礎(chǔ)，癥狀反映體質(zhì)所具有的病理傾向及特征。T2DM合并高尿酸血癥者，除血糖及血尿酸異常升高外，常伴明顯體形肥胖，腹部肥滿，面色黃淡，口黏身重，困倦乏力，喜食肥甘厚膩，大便不實、次數(shù)增多，小便味甘，舌體胖大、伴見齒痕，舌苔白膩，脈弦滑之象。痰濕盛者，脾腎失司，水谷精微運(yùn)化無力，痰濕犯逆口竅，口黏味甘，舌苔白膩;痰濕留滯肚腹，致形體肥胖臃腫、身重困乏;痰濁阻于腸腑，故見大便不實;濕濁蘊(yùn)結(jié)下焦，致小便頻數(shù);濁毒瘀滯血脈，可致血糖異常、尿酸升高。此外，吳同玉等[9]發(fā)現(xiàn)血糖值與濕證證素積分存在明顯正相關(guān);李小燕等[10]比較200例已排除具有明確診斷疾病的人群，發(fā)現(xiàn)其中痰濕質(zhì)組的血糖水平高于非痰濕質(zhì)組（P<0.01）;董靜等[11]研究顯示，代謝綜合征痰濕證組的血尿酸水平顯著高于對照組。可見，痰濕體質(zhì)對血糖、血尿酸的升高具有傾向性。

3.3? 體質(zhì)決定病情發(fā)展

T2DM合并高尿酸血癥病程慢長，治療棘手，這與痰濕之邪的特性相同，其重濁黏滯，膠著于內(nèi)，難化難解，纏綿反復(fù)。痰濕既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，T2DM合并高尿酸血癥者多以痰濕為其病理基礎(chǔ)，痰濕質(zhì)者易罹患本病，而痰濕二邪又加重本病發(fā)展。痰濕濁毒，日久不化，壅滯血脈，留積關(guān)節(jié)，血行不暢，不通則痛;痰濕皆為陰邪，滯留體內(nèi)，阻遏脾腎氣機(jī)，損傷陽氣，脾陽虧虛，清氣不升，痰濁下注，小便混濁，出現(xiàn)蛋白尿;腎陽虧虛，開闔不利，飲溢肌膚，發(fā)生水腫;腎精虧虛，雙耳失濡，出現(xiàn)耳聾。又乙癸同源，腎虛日久傷及肝絡(luò)，目竅失養(yǎng)而致雀目。總之，痰濕體質(zhì)易耗氣傷陽，陽氣虧虛日久，痰濁失于溫煦，愈加難以化散，則諸癥益甚，使本病趨于難愈。

4? 基于精準(zhǔn)醫(yī)療探討2型糖尿病合并高尿酸血癥分期治療

《傷寒論》有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，通過四診收集而進(jìn)行辨證，最后給予精準(zhǔn)治療，可以說，辨證論治的理論與精準(zhǔn)醫(yī)療的理念有諸多共通之處。通過精準(zhǔn)體質(zhì)辨識發(fā)現(xiàn)T2DM合并高尿酸血癥者以痰濕質(zhì)居多，因而從痰濕入手對本病進(jìn)行分期治療亦是精準(zhǔn)醫(yī)療的體現(xiàn)。

4.1? 重視早期精準(zhǔn)預(yù)防

痰濕體質(zhì)者易伴有胰島素抵抗及糖脂代謝紊亂，使發(fā)生糖尿病、肥胖、高尿酸血癥及高脂血癥等代謝病的風(fēng)險大大提高，因而針對該體質(zhì)人群，無論是否存在基礎(chǔ)疾病，均需加強(qiáng)早期預(yù)防，進(jìn)行生活方式干預(yù)，如飲食控制，限制高熱量、高嘌呤食物攝入，少食油膩辛辣，以杜絕生濕生痰之源;規(guī)律運(yùn)動，增加每周有氧運(yùn)動時間，消耗多余脂肪，增加肌肉纖維，使瘀積痰濕得化，脾氣腎精可充。若明確存在胰島素抵抗者，可聯(lián)合中藥或二甲雙胍等預(yù)防，改善偏頗體質(zhì)，降低T2DM合并高尿酸血癥的發(fā)病率。

4.2? 注重前期精準(zhǔn)干預(yù)

T2DM前期糖調(diào)節(jié)受損是可逆的，已出現(xiàn)空腹血糖受損或糖耐量異常者（IGT），前期干預(yù)治療有望逆轉(zhuǎn)T2DM發(fā)生。糖尿病前期痰濕阻滯證明顯者，可用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、荷葉等重在燥濕化痰，輔以黃芪、黨參助脾散精，土茯苓、澤瀉滲濕利尿，共奏降糖降尿酸之功。此外，中國人的飲食習(xí)慣易致餐后血糖升高，因而IGT較多，運(yùn)用分餐法可明顯改善餐后高血糖。通過體質(zhì)辨識，可“見微知著”以達(dá)“防微杜漸”之效。

4.3? 立足中期精準(zhǔn)治療

臨床上，T2DM合并高尿酸血癥病機(jī)以脾腎兩虛為本，痰濕內(nèi)阻為標(biāo)。《景岳全書·雜病謨》有“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎，所以凡是痰證，非此則彼，必與二臟有涉”，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識，本病中期治療應(yīng)立足脾腎兩臟，佐以祛痰化濕之法。仲景強(qiáng)調(diào)“四季脾旺不受邪”，機(jī)體內(nèi)胰島素及各種酶的生理活性，一方面依賴于脾氣濡養(yǎng)，另一方面又是脾臟發(fā)揮運(yùn)化功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾氣不足，脾陽虧虛，可見神疲懶言、口黏身重、大便不實、舌苔白膩、脈滑等濕邪留戀之象，此時應(yīng)重在益氣健脾，輔以祛濕，可選四君子合蒼附導(dǎo)痰湯加減為宜，方中黨參、白術(shù)、黃芪、山藥健脾益氣，蒼術(shù)、茯苓、陳皮、半夏等燥濕祛痰，脾土旺則氣足，氣足可推動津液運(yùn)行，痰飲自消。又腎主藏精，寓元陰元陽，體質(zhì)偏頗者元陽不足，見腹型肥胖、下肢腫脹、夜尿頻多等溫煦氣化無權(quán)之象，此時應(yīng)重在補(bǔ)腎溫陽，兼化濕濁，可選右歸丸合二陳湯加減，方中肉桂、淫羊藿、菟絲子以溫煦元陽，熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子寓陰中求陽，伍以陳皮、半夏、薏苡仁祛痰化濁，腎水充則陽氣旺，痰濁得以氣化排出體外。通過體質(zhì)干預(yù)，以調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)糖脂、嘌呤代謝異常，改善胰島素抵抗，可達(dá)降糖、降低血尿酸之目的。

4.4? 兼顧后期精準(zhǔn)調(diào)理

痰濕之體，先天腎精失藏，后天脾氣不榮，隨著T2DM合并高尿酸血癥慢性發(fā)展，脾腎虧虛之象愈顯。痰濕難化，日久積郁化熱，濁毒留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血不暢，關(guān)節(jié)局部紅腫疼痛，同時見神疲乏力、胸脘痞悶、納差便溏、舌苔黃膩者，可選參苓白術(shù)散合四妙散加減，方用黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝益氣健脾、清熱化濕、通絡(luò)疏經(jīng)。若脾運(yùn)失健，腎虛氣化無權(quán)，分清降濁之力乏源，出現(xiàn)蛋白尿、腰膝酸軟、肢倦乏力、食后腹脹、手足浮腫、畏寒肢冷、大便不實、小便渾濁、舌淡胖、苔白滑或膩、脈濡滑等脾腎陽虛之象，可選腎氣丸合理中丸加減。方用熟地黃、山萸肉、山藥、桂枝、菟絲子、黨參、白術(shù)、茯苓、澤瀉、干姜等，共奏補(bǔ)腎助陽、健脾化濕方之功，酌以忍冬藤、六月雪兼降尿酸及尿蛋白之效。可見，T2DM合并高尿酸血癥出現(xiàn)的急慢性并發(fā)癥仍可從痰濕入手，實現(xiàn)精準(zhǔn)調(diào)理。

5? 結(jié)語

目前，我國一直致力于貫徹“糖尿病三級預(yù)防”方針，但一級預(yù)防也僅停留在糖耐量篩查階段。基于體質(zhì)辨識的中醫(yī)精準(zhǔn)防治手段可做到一級預(yù)防前及時糾正偏頗體質(zhì)，降低發(fā)病率，并在二、三級預(yù)防中起指導(dǎo)治療作用，提高患者生活質(zhì)量，實現(xiàn)對T2DM合并高尿酸血癥的精準(zhǔn)治療。未來，如何使精準(zhǔn)醫(yī)療與中醫(yī)學(xué)更緊密結(jié)合，讓中醫(yī)走向更精準(zhǔn)的模式，仍值得進(jìn)一步探究。

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（收稿日期：2018-05-12）

（修回日期：2018-12-22;編輯：梅智勝）