2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病中醫藥研究進展

李勤 倪青 石白 王凡 安然

摘要：本文從病因、病機及治療方面整理分析近年來2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病中醫臨床研究，認為中醫治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病具有良好療效和優勢，前景廣闊，但目前研究尚存在一定局限性，需進一步研究和探討。

關鍵詞：2型糖尿病;非酒精性脂肪性肝病;辨證論治;綜述

中圖分類號：R255.4??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）08-0141-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.031????? 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Abstract： This article analyzed the TCM clinical research on type 2 diabetes mellitus complicated with non- alcoholic fatty liver in recent years from the etiology， pathogenesis and treatment， believed that TCM for the treatment of type 2 diabetes mellitus with non-alcoholic fatty liver has good efficacy and advantages， and has broad prospects; however， there are still some limitations in recent research， which needs further research and discussion.

Keywords： type 2 diabetes mellitus; non-alcoholic fatty liver; syndrome differentiation and treatment; review

隨著生活方式、飲食習慣的改變，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率逐年增長，并呈低齡化趨勢，已成為全球重要的公共健康問題之一[1]。臨床上，NAFLD與2型糖尿病常伴隨發病，且發病機制均與胰島素抵抗相關。NAFLD可增加2型糖尿病的風險，加重心血管疾病的風險[2]，而2型糖尿病亦可加重NAFLD[3]。目前，其治療主要是生活方式干預及降糖、調脂、改善肝功能等，缺乏特異性。中醫治療2型糖尿病合并NAFLD具有良好療效和優勢，茲就近年相關臨床研究做一綜述。

1? 病因病機

中醫學并無“糖尿病”和“非酒精性脂肪性肝病”病名，根據其臨床表現，可歸屬于“消渴”“消癉”“肥氣”“肝著”“積聚”等范疇。近代各醫家結合古醫籍論述和自身臨床實踐，認為其病因可分為：①飲食不節，過食肥甘。《素問·奇病論篇》載：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《難經·五十六難》曰：“肝之積，名曰肥氣”，均指出該病的發生與嗜食肥甘厚味有關。卜理琳等[4]認為，隨著生活水平提高，若飲食不加節制，或嗜食生冷或過食油膩，日積月累損傷脾胃，水谷精微不得運化，聚集成痰，蘊結于肝而發此病。②肝郁脾虛，痰凝濕阻。古代醫家吳鞠通曰“肝氣之郁，痰瘀阻絡”，認為本病與痰濕瘀阻有關。周建揚等[5]認為，消渴病多因長期飲食不節，脾胃運化失常，化成“膏濁”蘊于肝中，其發病之本在于脾失健運，發病的關鍵環節在于“膏濁”積肝中，痰濕則是重要的病理因素。此外，“肝病傳脾”亦反映肝對脾的影響。若肝失疏泄，母病及子，脾之健運減弱，氣血精微運化無權，痰濕等病理產物內生郁于肝中。③濁邪致病。徐三鵬等[6]認為，肝為剛臟，主疏泄，體陰而用陽。在生理狀態下，肝氣調達通暢，輔助脾胃運化腐熟水谷，三焦氣化正常，水道通條，濕濁之毒不易內生，肝體潔凈;在病理狀態下，當濁毒侵犯肝臟，氣滯、痰凝、血瘀等病理產物導致肝體受損，則肝失調達疏泄之用，導致全身氣血運行不暢，進而發展為濁毒之邪交織于肝體，加重對肝臟的損傷。肝體與肝用皆傷，兩者形成惡性循環，進而導致脂肪肝發生。綜上，糖尿病合并NAFLD主要病因為飲食不節，過食肥甘厚膩，或情志失調，肝失疏泄;基本病機為肝郁脾虛，痰濕內蘊，瘀毒內停;病位主要在肝，亦涉及脾、腎、胃、膽;氣滯及痰、濁、瘀、毒為主要病理產物。

2? 臨床研究

2.1? 辨證論治

2型糖尿病合并NAFLD是集多種臨床表現為一體的慢性疾病，近代醫家基于整體觀念及辨證論治思想，根據其臨床癥狀提出不同辨治方法。

張強等[7]等對200例2型糖尿病合并NAFLD患者進行問卷調查，總結出其中醫證型，腎陰虧虛證較多，達34%，其次為濕熱內蘊證（33%）、痰瘀互結證（22%）、肝郁氣滯證（11%），與肝、脾、腎三臟關系密切。治療以養陰滋腎、清熱祛濕、祛痰化瘀、疏肝理氣為法則，選擇滋補肝腎類藥物，顧護其本。

徐朝陽[8]認為，2型糖尿病合并NAFLD患者中脾胃受損，肝腎虧虛為發病之本，濕、痰、瘀、熱、郁為發病之標，臨床治療中需要補虛祛實并舉。具體分為5種證型：①脾氣虛弱，痰濕瘀阻，治以健脾益氣、助運;②肝郁脾虛，濕熱蘊結，治以疏肝健脾、清化濕熱;③濕熱內蘊，肝腎虧虛，治以清化濕熱、滋養肝腎、佐活血通絡;④肝腎不足，陰虛熱郁，痰瘀痹阻，治以滋養肝腎、清熱化痰通絡;⑤氣陰兩虛，濕熱瘀濁阻絡，治以益氣養陰、清化濕熱、活血通絡。

程秀萍等[9]根據臟腑辨證原則，從脾論治，以香砂六君子湯為主方論治糖尿病合并NAFLD，具體分型為：①脾虛肝郁，以健脾化濕、疏肝理氣為治則，方選香砂六君子湯合逍遙散加減;②脾虛濕熱，以健脾益氣、清化濕熱為治則，方選香砂六君子湯合藿樸夏苓湯加加減;③脾虛痰瘀互結，以健脾益氣、化痰祛瘀為治則，方選香砂六君子湯合溫膽湯加減;④脾虛痰瘀阻絡，以健脾益氣、化痰逐瘀通絡為治則，方選香砂六君子湯合血府逐瘀湯加減。

2.2? 經方

關菘[10]采用大柴胡湯加減（去姜棗，加澤瀉、茵陳、生山楂、丹參、龍膽草）治療2型糖尿病并發NAFLD患者32例。對照組予二甲雙胍，干預后治療組總有效率87.5%，對照組總有效率84.4%。治療組的中醫癥狀積分改善情況顯著優于對照組，2組均可降低三酰甘油，改善胰島素抵抗，較治療前差異有統計學意義，二者療效相當。提示大柴胡湯加減對肝膽濕熱，濕濁中阻的脂肪肝患者，可緩解患者臨床癥狀，改善肝功能。

崔玉紅[11]采用二陳湯加味（生山楂、薏苡仁各30 g，陳皮、丹參各15 g，法半夏、茯苓、白術各10 g，生姜、烏梅、甘草各5 g）治療糖尿病合并NAFLD痰濕內阻證患者25例。與常規治療為對照，結果發現治療組在空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝功、血脂方面均與對照組有顯著差異，且治療組在改善腹脹、疲勞、便溏方面效果更優。

2.3? 專方驗方

高彥彬等[12]認為，本病的基本病機為肝失疏泄、痰瘀阻于肝絡，擬以疏肝理氣、化痰通絡法治療2型糖尿病合并NAFLD患者120例。對照組予改善生活方式，控制血糖基礎治療，治療組在此基礎上予化濁通絡方（柴胡、枳實、茵陳、熟大黃、丹參、全瓜蔞等），治療12周后結果顯示：治療組總有效率88.33%，對照組總有效率50.85%，治療組中醫癥狀積分改善情況優于對照組;治療組在改善丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油方面明顯優于對照組。

康學東等[13]認為，本病病機屬脾虛濕阻痰凝，以清熱燥濕，瀉火解毒、健脾消積、化濕祛瘀法治療2型糖尿病合并NAFLD。對照組予西藥治療，治療組在對照組基礎上與化濁顆粒（黃連、黃柏、山楂、雞內金、丹參、枳殼組成）。臨床療效方面，治療組總有效率為87.80%，對照組總有效率為53.84%;中醫證候方面，治療組總有效率為78.04%，對照組總有效率為64.10%;治療后治療組空腹血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、胰島素抵抗指數、肝功能及體質量指數均優于對照組。結論提示中藥復方制劑化濁顆粒聯合降糖西藥治療痰濕困脾型2型糖尿病合并NAFLD效果明顯優于單純西藥。

林彥杰等[14]采用清熱利濕、健脾、泄濁祛瘀法治療2型糖尿病合并NAFLD患者35例。觀察組予清熱祛濕湯（茯苓25 g，赤芍、檳榔各20 g，生地黃、黃芩、竹葉、地榆、白及、車前子各15 g，木通10 g，茵陳8 g）。對照組予二甲雙胍腸溶膠囊治療，結果顯示，觀察組在臨床總有效率、中醫證候療效方面均高于對照組，2組血糖、肝功能均有改善，且觀察組肝功能改善明顯優于對照組，提示清熱祛濕湯可有效改善患者血糖和肝功能水平。

關婕婷等[15]在常規治療基礎上聯合中醫補心通脈法（黨參20 g，當歸15 g，川芎10 g，牛膝10 g，生地黃10 g，黃芪20 g，白術10g，石菖蒲8 g，茯神8 g，麥冬20 g，天花粉15 g，茵陳10 g，柴胡6 g，枳殼10 g）治療2型糖尿病合并NAFLD患者60例。陰虛者加知母8 g、黃柏8 g、牡丹皮10 g;濕熱者加黃連6 g、木香6 g、大黃6 g;氣陰兩虛者加黃精10 g、太子參10 g;陰陽兩虛者加肉桂3 g、桂枝3 g、干姜3 g;血瘀者加丹參10 g、赤芍10 g。干預后治療組總有效率為83.33%，對照組為60%;治療組肝功能及中醫證候積分均優于對照組。提示中醫補心通脈法聯合西藥治療2型糖尿病合并NAFLD能有效改善肝功能，緩解臨床癥狀。

2.4? 中成藥

中成藥因其便于攜帶，易于服用的特點，臨床應用廣泛。

鄭仲萍等[16]選取新診斷2型糖尿病合并NAFLD患者69例，觀察二甲雙胍聯合六味地黃丸的臨床療效。結果顯示觀察組脂肪肝治療率為94.2%，對照組為71.0%，觀察組在肝功能、血脂及體質量指數方面顯著低于對照組。

吳堅等[17]選取2型糖尿病合并NAFLD患者32例。試驗組在常規治療基礎上予金芪降糖片治療，觀察患者胰島素抵抗及血管內皮細胞活性因子情況，結果表明，試驗組中醫癥狀療效總有效率為87.5%，試驗組空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數及內皮素-1、可溶性細胞間黏附分子、血管內皮細胞黏附分子均較治療前明顯下降，脂肪肝消失率22.6%。

郭春香[18]選取糖尿病合并脂肪肝患者30例，予基礎治療聯合紅花清肝十三味治療。結果發現觀察組總有效率為90%，對照組總有效率為53.3%，觀察組明顯優于對照組，且無明顯不良反應。

2.5? 生活方式干預

進行糖尿病及脂肪肝基礎知識教育，為患者制定個體化的飲食、運動方案，可糾正其既往錯誤認識，消除僥幸心理，提高臨床治療配合度，同時還可提高患者自我管理意識和水平，控制病情發展。

周付華等[19]選取90例糖尿病合并NAFLD患者，在常規護理的基礎上予全程飲食干預護理，結果顯示全程飲食干預護理可明顯降低糖尿病合并非精脂肪肝患者的空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇水平，明顯提高體內高密度脂蛋白，改善患者的生活質量。

戴莉敏等[20]采用計劃、實施、檢查、處理循環引導的全程飲食干預模式對2型糖尿病合并NAFLD患者51例進行干預。結果顯示實驗組腰圍、體質量指數、血糖、血脂及肝功指標達標率的改善均明顯優于對照組，可提高患者的飲食依從性。

葉麗麗等[21]選取2型糖尿病合并NAFLD患者49例，觀察健康教育的影響。結果表明，對患者進行健康教育后，肝功能及血糖指標均明顯低于對照組，健康教育可提高患者自我管理水平，提高自我效能感評分，有利于控制病情進展。

萬珍英[22]選取糖尿病合并NAFLD患者42例，研究隨訪干預對患者自我效能和應對方式的影響。結果顯示，隨訪干預可顯著改善患者身心健康狀況，緩解其臨床癥狀，提升患者自我效能感。

3? 實驗研究

3.1? 單味藥

黃連素可降低實驗大鼠肝功能、血脂水平及肝組織中的總膽固醇、三酰甘油含量，改善大鼠的肝細胞脂肪變性及炎細胞浸潤[23]。黃芪注射液不僅可改善NAFLD大鼠血糖血脂，還可下調模型大鼠肝臟脂肪分化相關蛋白的表達水平，從而具有一定的肝臟保護作用[24]。桑葉黃酮通過增加體內氧化物酶體增殖體激活受體γ表達而降低血糖，增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗[25]。絞股藍皂苷可下調肝組織細胞因子腫瘤壞死-α、核因子-κβ表達情況，PCR檢測過氧化物酶體增殖物激活受體和細胞色素P4501A1的mRNA表達，從而對肝細胞產生保護作用[26]。

3.2? 中藥復方

崔云竹等[27]將60只正常雄性Wistar大鼠分為正常組、模型組、二甲雙胍組和糖肝消高、中、低劑量組，每組10只，觀察糖肝消對糖尿病合并NAFLD大鼠瘦素、腫瘤壞死因子-α的影響。模型大鼠制作成功后分別用糖肝消和二甲雙胍灌胃，連續8周，結果顯示，與模型組比較，糖肝消組及二甲雙胍組大鼠空腹血糖、胰島素、胰島素抵抗指數、瘦素、腫瘤壞死因子-α均明顯降低，且糖肝消高劑量組上述指標均明顯降低。說明糖肝消可明顯改善糖尿病合并NAFLD大鼠糖代謝狀態，有較好的治療作用。

張會存等[28]等將實驗大鼠隨機分為正常組、模型組、陽性藥組、益氣養陰方組，分別予蒸餾水、吡格列酮、益氣養陰方灌胃，連續8周，觀察益氣養陰方對NAFLD大鼠胰島素抵抗的影響。結果發現，模型組大鼠肝組織出現脂肪堆積導致的空泡樣病理損傷，陽性藥組、益氣養陰方組與模型組比較上述病理損傷明顯減輕，益氣養陰方組血糖、血清胰島素和三酰甘油明顯降低。提示益氣養陰方可有效改善NAFLD大鼠胰島素抵抗。

4? 小結

2型糖尿病合并NAFLD是臨床常見但難以治愈的疾病。中醫根據不同病因病機及臨床表現等可確定辨證分型，擬定相應治法治則;同時，應重視健康宣教，制定個體化的飲食，運動方案，協助患者建立良好生活方式，從而發揮中醫診療特色。目前，中醫對2型糖尿病合并NAFLD研究和治療仍存在以下問題：①各醫家對該病的認識具有主觀或經驗特征，辨證分型、治則治法及處方用藥缺乏一致性;②中醫臨床研究局限于小范圍，缺乏大樣本、多中心、長周期的臨床和實驗研究;③本病療效標準評定大多采用生化、影像學指標，缺乏統一的中醫辨證和療效評價體系。如何充分發揮中醫藥特色與優勢，優化治療方案，尚需進一步研究。

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（收稿日期：2018-07-11）

（修回日期：2018-08-04;編輯：向宇雁）