宮腔鏡聯合曼月樂手術治療子宮內膜息肉療效觀察

王 麗 ，朱紅英,張群昌

1.西電集團醫院婦產科(西安710077)；2. 陜西省咸陽彩虹醫院婦產科(咸陽712021)

子宮內膜息肉(Endometrial polyps，EP)是育齡婦女及更年期女性常見的子宮內膜病變之一，發病率約為 26%[1]。臨床表現為不規則陰道流血、 經量增多、經期延長、貧血、繼發不孕等，嚴重影響患者生活質量[2]。現已確切表明，EP是育齡婦女致不孕的非常常見原因之一，許多研究發現EP與不孕癥關系密切[3]。且EP治療后易復發，有一定的惡變率，可發展為非典型增生甚至癌。子宮內膜息肉與雌激素關系密切，作為子宮內膜癌發病高危因素，在大于45歲的絕經前子宮內膜癌患者中占13.5%，應高度警惕，發現子宮內膜息肉異常出血，應積極行治療且定期隨訪[4]。子宮內膜息肉惡變的分子學機制與其組織中p53突變的高表達、PTEN蛋白的表達缺失等相關[5]。

宮腔鏡檢查可直接觀察到的全面子宮內膜、 從而易發現被漏掉的微小的子宮內膜息肉；在治療上宮腔鏡手術定位準確，損傷子宮內膜小。因此，宮腔鏡目前已經被譽為臨床診斷及治療EP的“金標準”[6]。它觀察直徑<5 mm子宮內膜息肉明顯優于B超檢查。有研究表明宮腔鏡電切息肉術后使用孕激素可預防EP復發[7]，曼月樂又稱左炔諾孕酮宮內緩釋系統(Levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)，是一種含左炔諾孕酮的宮內避孕系統，在宮腔局部以20 μg/d持續微量釋放高濃度左炔諾孕酮，局部作用于子宮內膜腺體，使腺體萎縮和間質蛻膜化，對抗雌激素，抑制內膜增生，減少月經甚至閉經，有效預防子宮內膜息肉復發、癌變。本研究旨在探討宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后宮腔放置曼月樂或口服避孕藥屈螺酮炔雌醇片預防EP復發的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2015年3月至2017年12月間經陰道B超、宮腔鏡檢查以及術后病理檢查確診為子宮內膜息肉患者120例，均為已婚非絕經婦女，年齡20～45歲，平均(32.23±4.51)歲，均有異常子宮出血癥狀。納入標準：①入院后根據病史、臨床癥狀 、輔助檢查明確診斷為子宮內膜息肉；②有手術指征，無手術禁忌證；③排除有激素治療史及妊娠者；④排除合并子宮肌瘤、子宮腺肌病等其它疾病；⑤排除合并有嚴重心、肺、肝、腎等內科疾病者。根據子宮內膜息肉電切術后采取治療方式的不同，分為曼月樂組、避孕藥組和對照組，每組40例。各組患者年齡、貧血程度、子宮內膜厚度、月經量及經期等一般資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 陰道超聲儀器采用Philips非凡彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率6～7.5MHz，患者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，經陰道B超檢查，對子宮行橫、縱、斜面多切面掃查，測量記錄子宮大小、內膜厚度，仔細觀察內膜聲像圖改變，測量記錄宮腔內異常回聲大小、位置。檢查診斷標準參考經陰道超聲診斷學[8]。采用Karl-Storz公司10 mm宮腔電切鏡配合電切環。曼月樂組、避孕藥組和對照組所有患者積極完善術前檢查，排除手術禁忌，于月經干凈第3～7 天進行手術，術前2 h使用卡前列甲酯栓軟化宮頸，靜脈麻醉后，常規外陰、陰道消毒、鋪巾，暴露宮頸，置入宮腔鏡，膨宮介質為5%葡萄糖，膨宮壓力100～150 mmHg。 觀察宮底、宮腔形態、雙側輸卵管開口、息肉及宮頸管情況。設置電切功率為80W，電凝功率為40W，用單極電切環完整電切子宮內膜息肉至基底部，息肉蒂部稍電凝止血。術中仔細操作、動作輕柔，預防子宮穿孔，減少出血。切除之息肉組織全部送病理檢查。圍術期按照抗生素使用原則預防感染，密切觀察患者生命體征及子宮出血情況。術后病檢確診子宮內膜息肉，曼月樂組于術后7 d內宮內放置曼月樂；避孕藥組在手術后檢查乳腺B超無乳腺腫塊，無血栓病史，肝腎功能正常，予患者口服屈螺酮炔雌醇(批準文號：J20080085，每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg)，1片/d，連續服用21 d，停藥7 d后不管是否來月經或月經是否結束，繼續開始服用下1個周期，共服藥3 個周期；對照組術后不采取預防措施，僅僅給予簡單對癥處理。術后 3、6、12個月隨訪月經情況、子宮內膜厚度、息肉復發情況。隨訪時每位患者行經陰道B超檢查，如B超提示子宮腔內異常回聲或子宮內膜不均勻增厚，臨床表現月經淋漓不凈、經期延長，再次行宮腔鏡及病理確診為子宮內膜息肉，為子宮內膜息肉術后復發。

3 觀察指標 宮腔鏡電切術后給予不同治療隨訪12個月，觀察:①月經改善情況(依據月經周期、經期、經量判定是否較術前改善至正常)；②陰道B超測子宮內膜厚度；③根據癥狀行經陰道B超及宮腔鏡檢查，判斷子宮內膜息肉有無復發。

結 果

1 患者治療后月經改善情況比較 三組患者月經周期、經期、月經量均較治療前有不同程度改善。曼月樂組及避孕藥組大多數患者經量減少、經期明顯縮短，周期規律，曼月樂組患者月經量明顯少于避孕藥組及對照組。其中2例患者置出現點滴出血，持續1周后復查發現節育器下移，消毒后重新推入宮腔正常位置，好轉。曼月樂避孕藥組口服優思明3個月后10例、對照組15例月經淋漓不凈、經期延長，但月經量無明顯增加。三組患者比較差異有統計學意義 (P<0. 05)。見表1。

2 患者治療后子宮內膜厚度比較 隨訪12個月，曼月樂組子宮內膜厚度比避孕藥組及對照組薄，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表 2。

表1三組患者月經改善情況比較[例(%)]

注：兩組與對照組分別比較，*P<0.05

表2三組患者治療前后子宮內膜厚度比較(cm)

注：各組治療前后比較及與對照組比較，P<0.05

3 息肉復發率比較 治療后隨訪12個月，曼月樂組無復發，避孕藥組4例復發，對照組12例復發，曼月樂組、避孕藥組復發率明顯低于對照組，差異具有統計學意義 (P<0.05)；曼月樂組和避孕藥組比較，曼月樂組復發率明顯低于避孕藥組，差異具有統計學意義 (P<0.05)。

討 論

EP是一種常見婦科疾病，是引起異常子宮出血的第二位原因，發病機制復雜，目前尚未明確，并且發病率隨年齡增長有升高趨勢[9]。有研究認為，EP的發病機制分為雌激素依賴性及非雌激素依賴性，或兩種機制共同發揮作用[10]； 具體機制可能與子宮內膜局部雌、孕激素受體比例失調、高水平單一雌激素長期刺激有關[11]。也有人認為與內膜局部細胞凋亡下降(Bcl-2高表達)、有絲分裂旺盛(Ki-67高表達)有關，另外炎癥、長期服用他莫昔芬、晚絕經、絕經后雌激素補充治療也增加EP的發生[12]。

近年來，隨著宮腔鏡技術的蓬勃發展，宮腔鏡以其清晰、定位準確、保護子宮內膜等優勢，已經成為子宮內膜息肉治療的首選。研究表明，經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術可顯著提高輸卵管性不孕、男性不孕或輸卵管性不孕+男性不孕并同時伴有子宮內膜息肉的不孕癥患者的臨床妊娠率[13]。子宮內膜息肉來源于子宮內膜基底層，而基底層在內膜修復中起決定作用。 手術如宮腔鏡電切淺，治療不徹底，術后息肉復發可能性大；如電切深，則破壞內膜基底層，導致內膜破壞，術后宮腔粘連、繼發不孕可能。因此，對于年輕患者，尤其有生育要求者，宮腔鏡下電切息肉至內膜功能層，盡可能的保護內膜的完整性，保護患者的生育功能。

不管是發病因素還是治療方式，兩方面均決定了EP術后易復發，因此術后預防EP復發尤為重要。從病因出發，術后給予孕激素對抗雌激素治療，使子宮內膜萎縮變薄，可抑制EP復發。曼月樂為一個“T”形支架的帶孕激素的新型宮內節育器，在縱臂的激素儲存庫內含 52 mg 左炔諾孕酮，在宮腔局部每日定量釋放20 μg，在子宮內膜組織的濃度(470～1600 ng/ml)遠高于血漿濃度(0.1～0.2 ng/ml)，局部作用強，全身吸收少，明顯降低全身副反應[14]。抑制子宮內膜增生、促進局部細胞凋亡，使子宮內膜腺體萎縮和間質蛻膜化、內膜變薄；同時調節體內激素水平避孕，抑制EP生長及復發；減少月經量甚至閉經，可有效預防子宮內膜息肉復發。術后宮內放置曼月樂治療，放置后可持續作用 5 年，費用低，患者可在門診放置，帶尾絲，取出容易，創傷小，副作用小。

屈螺酮炔雌醇是屈螺酮與炔雌醇的復方制劑，一種新型的口服避孕藥，其中的屈螺酮是17α-螺內酯衍生物，有著強效的孕激素活性，它的藥理學活性與接近天然的孕酮，對子宮內膜增生有明顯的抑制作用，從而減少了內膜息肉的復發率[15]。

本研究中所有病例均先行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術，曼月樂組術后放置左炔諾孕酮宮內釋放系統，避孕藥組術后口服優思明3個月治療，術后隨訪12個月子宮內膜厚度、息肉有無復發以及月經恢復情況。曼月樂組經量明顯減少、多數患者經期明顯縮短，內膜萎縮變薄，大多數患者3個月后閉經，其中2例患者出現點滴出血，持續1周后復查發現節育器下移，處理后好轉；多數患者貧血得到糾正，精神狀態好轉，擺脫了息肉所致長期淋漓不凈出血。其中在月經改善上明顯優于避孕藥組及對照組，差異有統計學意義；曼月樂組無復發，比較復發率明顯低于避孕藥組和對照組，差異具有統計學意義。

放置曼月樂后的最初6個月內，少部分患者出現點滴出血現象，分析子宮內膜可能在曼月樂作用下，出現類似于妊娠早期蛻膜，而這些“假蛻膜化細胞”產生某些因子，損傷局部血管導致異常出血；也可能由于節育器的機械性壓迫及環與宮腔大小不相符導致損傷內膜和血管，或者是因為左炔諾酮對子宮內膜局部抑制作用較強，子宮壁充血、血管外膜受損引起出血[16]。但是這種異常點滴出血是暫時的，一般不會嚴重影響生活，多數患者半年后好轉，逐漸出現經期縮短、經量減少甚至閉經。不會導致貧血，多數患者術前的貧血得到糾正，癥狀明顯改善，可以被患者接受。

綜上所述，宮腔鏡是EP診治的“金標準”， 宮腔鏡電切術后7 d內宮腔內放置曼月樂或口服優思明3月，對殘留內膜腺體進一步抑制，使內膜萎縮，明顯改善了患者月經情況，降低了子宮內膜厚度，有效預防了EP的復發，具有顯著臨床治療效果。