腸內營養治療在重癥監護室重癥急性胰腺炎治療中的臨床研究

杜 姍,卜 愛

西安醫學院第二附屬醫院消化內科(西安 710038)

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，是臨床常見的消化科危急重癥。有資料[1]報道，急性胰腺炎總體病死率為5.0%～10.0%，其中SAP病死率高達15.0%～90.0%,成為臨床治療面臨的巨大挑戰。重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)內科規范治療建議[2]指出，SAP診斷一旦明確，需立即轉入重癥監護室，及時監測體征變化。積極防治器官衰竭，并予以腸內營養、腸外營養抑制胰腺外分泌。筆者結合大量資料及自身經驗，認為營養支持不會刺激胰腺分泌，且會改善腸道黏膜細胞結構及功能，可降低感染率，故此患者一旦腸功能恢復，就應早期予以營養支持。腸內營養與腸外營養是目前臨床營養支持的兩種方式，不同營養方式所取得的效果也不同。筆者根據此研究，對重癥監護室重癥急性胰腺炎患者分別采取腸內營養與腸外營養支持，旨為臨床營養支持提供參考依據。

資料與方法

1 一般資料 選取我科重癥監護在2016年12月至2018年10月期間收治的60例SAP患者，按分層隨機化分組法分為兩組，對照組30例，男16例，女14例；年齡30～68歲，平均年齡(43.28±4.18)歲；平均急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)(12.58±2.18)分；病因：膽源性18例，酒精性8例，暴飲暴食4例；觀察組30例，男18例，女12例；年齡30～66歲，平均年齡(44.20±4.15)歲；平均APACHEⅡ評分(12.60±2.15)分；病因：膽源性15例，酒精性10例，暴飲暴食5例；兩組患者基線資料比較尚無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準： ①入組對象符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海》[3]中SAP診斷標準，至少符合下述兩種標準：上腹疼痛，血清淀粉酶升高3倍以上；CT或MRI見急性胰腺炎變化，伴胰周廣泛滲出、(或)胰腺壞死、(或)胰腺膿腫；器官功能衰竭；②入組患者在入院72 h內接受治療；③APACHEⅡ評分≥8分；④患者對研究目的、方法、制度知情，自愿簽署同意書。排除標準： ①伴心、肝、腎等器質性疾病；②妊娠期、哺乳期女性；③精神性疾病、認知異常者；④中途退出及拒絕參與研究者。

2 治療方法

2.1 基礎治療：患者入院后，常規禁食、抗感染，行胃腸減壓，抑制胰腺分泌，糾正水電解質及酸堿紊亂，液體復蘇、臟器保護，器官功能衰竭防治等。

2.2 對照組：待患者腸功能恢復、體征穩定后，行腸外營養，予以外周靜脈置管或中心靜脈置管，每天補充熱卡104.6～125.5 kJ/kg，氮量為0.15～0.20 g/kg。營養液由葡萄糖、氨基酸溶液、水溶性維生素、脂溶性維生素、10%氯化鉀、微量元素、胰島素及10%氯化鈉組成。

2.3 觀察組：待患者腸功能恢復，體征穩定后，行腸內營養，在內鏡監視下取營養管置入空腸，在腹部X線下確定營養管位置，每天補充熱量、氮量與對照組相同。先取5%葡萄糖鹽水250～500 ml置入，待腸道適應后，予以能全力腸內營養混懸液，按由少到多、由淡到濃、由慢到快原則輸注，初始速度25 ml/h，12～72 h逐漸增加劑量至80 ml/h，3～5 d增加至1500～2000 ml/d；隨后慢慢過渡到米湯、牛奶、菜湯等。兩組營養支持14 d。

3 觀察指標 ①記錄患者病死率、感染率、多器官功能衰竭；②準確統計兩組ICU居住時間及住院時間；③入組患者首次排便時間、腹脹緩解時間、APACHEⅡ評分；④炎癥反應：C反應蛋白(CRP)、白細胞計數；營養指標：血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)；測定血清淀粉酶水平；免疫指標：IgG、IgM、CD4+/CD8+。

結 果

1 兩組預后比較 觀察組病死率、感染率及多器官功能衰竭率低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組恢復時間、ICU居住時間及住院時間比較 觀察組首次排便時間、腹脹緩解時間、ICU居住時間及住院時間均短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

3 兩組炎癥指標比較 治療前兩組白細胞計數、CRP比較無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組白細胞計數、CRP顯著降低，且觀察組降低更為明顯，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1兩組患者預后具體指標對比[例(%)]

表2兩組患者恢復時間、ICU居住時間及住院時間比較(d)

表3兩組治療前后炎癥指標比較

4 兩組營養指標比較 治療前兩組ALB、PA及Hb比較無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組ALB、PA增加，Hb降低，但觀察組ALB、PA、Hb高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

5 兩組血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評分比較 治療前兩組患者血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評分比較無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評分降低明顯，觀察組下降更為顯著，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

6 兩組免疫指標比較 治療前兩組免疫指標比較無顯著差異(P>0.05)，治療后免疫指標增加，且觀察組增加更為明顯(P<0.05)，見表6。

表4兩組治療前后營養指標比較(g/L)

表5兩組患者血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評分比較

表6兩組治療前后免疫指標比較

討 論

急性胰腺炎患者在合并胰周膿腫、胰腺膿腫、胰腺壞死或多器官功能障礙后，則被發展為SAP，一般根據CT、MRI顯示胰腺、胰周病變程度，決定了SAP嚴重程度。SAP起病急，累及多個臟器，并發癥發生高，病死率高。因SAP伴嚴重代謝障礙，處于高代謝狀態，需較多的蛋白質及熱量[4]。SAP分為兩個時間階段，第一階段持續時間約為7～10d，易出現多器官功能障礙、膿毒癥；第二階段在發病2周，出現胰腺壞死，炎癥免疫反應等，患者生命安全仍面臨著威脅[5]。營養支持是目前治療SAP重要方法，攝入充足營養，以免使體內環境惡化，盡量滿足患者機體需求。

腸外營養與腸內營養為兩種常用營養方式，已有研究證實腸外營養支持，可減少胰腺外分泌，使胰腺分泌過程處于靜止狀態，促使患者病情恢復；但腸外營養支持，則會致機體代謝紊亂，伴腸道細菌移位、膽汁淤積等，影響患者病情恢復[6]。腸內營養可為患者提供足夠的營養支持，與人體正常生理功能相似，能維持人體正常的腸道黏膜結構及功能的完整性，避免腸道細菌移位，減少感染發生[7]；而且腸內營養支持，不會額外刺激胰腺功能，且能緩解人體急性期反應，糾正內臟蛋白質代謝功能，減輕脾細胞毒性反應。

本組研究中，觀察組病死率3.33%、感染率33.33%及多器官功能衰竭率13.33%低于對照組的23.33%、63.33%、40.00%，有統計學意義。因此，經腸外營養治療時，SAP患者接受腸內營養支持，可降低患者治療期間病死率、感染率等并發癥，利于患者預后改善。且觀察組患者恢復時間短于對照組，炎癥水平低于對照組，免疫功能改善程度高于對照組，有統計學意義。結果說明，腸內營養支持，利于患者病情更好恢復，其原因腸內營養可直接為腸道黏膜提供所需營養物質，促進腸道黏膜上皮增生，改善黏膜血流循環，降低腸道黏膜通透性，促使免疫球蛋白生成，改善機體免疫功能；且能抑制腸源性內毒素移位及細菌移位，減輕炎癥水平[8]；另外腸內營養支持，促使腸道蠕動功能的恢復，降低腹腔壓力，使胃腸道及腹腔臟器恢復正常血供，增加臟器灌注，促進組織器官恢復，進而能減少感染及多臟器功能障礙等并發癥發生[9]。

目前對腸內營養時機尚存在爭議，認為早期患者感染癥狀嚴重，伴大量腹腔膿液及滲液，若過早腸內營養支持會加重炎癥反應，加重胰腺壞死程度[10]；但時間越久，患者病情危重，營養缺乏，病死率高。因此當患者體征穩定，胃腸穩定，在發病72 h內早期開始腸內營養支持，可改善病情，且能增加腸道血流量，提高機體免疫功能，減少并發癥發生。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者采取早期腸內營養支持，可降低病死率及并發癥發生率，改善患者免疫功能，緩解機體炎癥反應，應用價值高，值得臨床應用。