血清同型半胱氨酸、血漿纖維蛋白原與尿微量白蛋白聯合檢測預測腦梗死風險評估臨床研究*

賀龍梅，王 禺，王 凌，劉海波，郭西偉， 靳 潔，李春夢△

1.西安交通大學(西安 710061)；2.陜西省中醫醫院(西安 710003)；3.西安市第一醫院(西安 710002)

腦血管疾病是一種嚴重威脅人類，特別是50歲以上中老年人健康的常見病、多發病，具有“發病率高、致殘率高、病死率高、復發率高、并發癥多”即“四高一多”的特點。腦梗死(Cerebral infarction,CI)是腦血管疾病的常見類型，是腦卒中的總稱，約占全部腦卒中的60%～80%。隨著我國經濟發展和人們生活水平的提高，缺血性腦血管疾病的發病率逐年升高，嚴重影響人們的健康和生活質量，給社會帶來沉重的經濟負擔。WHO申明，根據目前趨勢，全球因為腦卒中而死亡的人數將會達到650萬，2030年甚至達到780萬，并且發展中國家以及欠發達國家腦卒中的發生率相對更高。2008年中國居民死因調查顯示我國每年250萬人初發腦卒中，750萬人幸存，大約500萬人致殘致能[1]。故早期干預治療對提高高危人群生存質量及生命安全尤為重要，本研究旨在聯合檢測血清同型半胱氨酸(Homolysteine,Hcy)、血漿纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)、尿微量白蛋白(Microalbuminiuria,MAU)水平預測腦血管疾病風險評估的臨床應用價值。

資料與方法

1 一般資料 選取我院腦內科2017年10月至2018年12月收治的經頭顱CT確診的腦梗死患者110例，男性78例，年齡42～78歲，女性33例，年齡58～76歲，為實驗組，均符合1995年中華醫學會第4界全國腦血管病研討會通過的“各類腦血管疾病診斷要點”的腦梗死診斷標準，診斷要點：①多中年以上患病，多有高血壓及動脈硬化；②安靜休息時發病較多，常在睡醒后出現癥狀；③癥狀多在幾小時或數日內逐漸加重；④多數患者意識清楚，而偏癱、失語神經系統局灶體征明顯；⑤CT或MRI檢查發現梗死灶明確診斷。選取90例健康體檢人群為對照組，男性51例，年齡42～78歲，女性39例，年齡58～76歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 標本處理：所有觀察對象均采集兩管空腹靜脈血各3～4 ml：一管為非抗凝血，測定Hcy；一管為3.8%枸櫞酸鈉抗凝血(抗凝劑與血液比例1∶9)，測定FIB，兩管血液均3000轉/min離心10 min，取上清液測定，標本無脂血、無黃疸、無溶血，符合實驗前標本要求；所有研究對象留取晨尿8～10 ml，3000轉/min離心10 min，取上清液測定MAU。所有測定項目均嚴格按照操作說明操作，并進行當日質控測定，確保檢驗結果準確可靠。

2.2 Hcy測定:采用酶法測定，試劑由重慶中元生物技術有限公司提供，儀器為日立全自動生化分析儀7600，以血清Hcy≥15.1 μmol/L為陽性閾值。

2.3 FIB測定:采用凝血酶凝固法測定，試劑由北京思塔高新診斷產品貿易責任有限公司提供，儀器為stago全自動血凝儀，以血漿FIB≥4.1 g/L為陽性閾值。

2.4 MAU測定:采用散射比濁法測定，試劑由德國西門子醫學診斷產品有限公司提供，儀器為SIEMENS BNⅡ全自動特蛋儀，以MAU≥30.1 mg/L為陽性閾值。

結 果

1 實驗組與對照組血清Hcy檢測結果比較 見表1。實驗組血清Hcy濃度明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1實驗組與對照組血清Hcy檢測結果

2 實驗組與對照組血漿FIB檢測結果比較 見表2。實驗組血漿FIB濃度顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

表2實驗組與對照組血漿FIB檢測結果

3 實驗組與對照組MAU檢測結果比較 見表3。實驗組MAU濃度明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3實驗組與對照組MAU檢測結果

討 論

腦梗死又稱缺血性腦卒中是指局部腦組織血液循環障礙，導致缺血、缺氧性壞死，出現相應神經系統功能缺損。腦梗死是缺血性腦卒中的總稱，是腦血管疾病常見類型，約占全部腦卒中的60%～80%，依據腦梗死的發病機制和臨床表現通常分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等，常見原因：腦血栓形成為動脈粥樣硬化和動脈炎；腦栓塞為心源性和非心源性栓子；腔隙性腦梗死為高血壓、動脈粥樣硬化和微栓子等。腦梗死的發病機制十分復雜，長期研究認為腦血流阻斷的腦組織缺血、缺氧損害，繼之誘發的神經細胞壞死和凋亡是其主要的病理機制[2]。

Hcy又稱高半胱氨酸，1931年由膀胱結石中分離出同型半胱氨酸，是含有巰基(SH)的氨基酸，Hcy是脫硫醚和蛋氨酸轉硫化或甲基化代謝旁路中的中間產物，是蛋白質合成過程中未被正常利用的一種氨基酸前體，為白色結晶，熔點為232～233℃，能溶于水及乙酸，微溶于乙醇，不溶于乙醚。其主要存在于細胞中，正常人每天產生0～15.0 μmon/L，大部分在細胞內分解代謝，其中約1.5 μmol/L釋放到血漿中。同型半胱氨酸是一個總稱，其存在有兩種形式：氧化性99%和還原型1%。其中游離形式占20%，與蛋白質結合形式占80%，游離形式及不穩定，受溫度和貯存時間影響會迅速與蛋白質結合。1969年，MuCully提出同型半胱氨酸增高可以引起動脈粥樣硬化的學說，學者普遍認為Hcy增高導致腦卒中的機制有三種：第一種是高Hcy發生自身氧化生成Hcy硫化物以及各種氧自由基，損害血管內皮細胞；第二種機制Hcy在血中濃度增高損傷內皮抑制凝血因子Ⅴ、阻礙血栓調控因子，引起血栓的形成；最后一種機制認為高Hcy能導致動脈平滑肌的增生，促進低密度脂蛋白膽固醇的氧化，減弱高密度脂蛋白膽固醇的作用，使血管壁增厚，引起血管的栓塞，綜合以上三種機制，建議應該盡早予以高危人群降低Hcy治療。Makris等研究證實，血液中增高的Hcy因為刺激血管壁引起動脈血管的損傷，導致炎癥和血管壁的斑塊形成，是動脈硬化的高危險因子，Hcy水平與腦血管疾病密切相關，高Hcy血癥是腦血管疾病的獨立危險因素，腦梗死、心肌梗死、深靜脈血栓及周圍血管病的危險性與高Hcy密切相關；國內研究發現Hcy在血中每升高5 μmol/L，腦血管疾病的風險大約能增加50.2%，類似的研究顯示Hcy濃度升高5 μmol/L，腦卒中的風險能增加到59.42%，而相對的Hcy濃度降低3 μmol/L，腦卒中風險能降低大約24%，Hcy增高的人群患腦卒中的風險能增高87%[3-4]。據研究顯示急性腦梗死患者1到3個月后Hcy再次增高對神經功能的恢復及預后康復有不利的影響。本研究結果顯示：腦梗死患者110例，其中87例血清Hcy水平明顯增高(血清Hcy≥15.1 μmol/L)，占79.1%，23例血清Hcy水平接近陽性閾值線，占20.9%，分析其原因可能為營養因素和遺傳因素：營養因素即Hcy代謝輔助因子維生素B6、維生素B12和葉酸缺乏；遺傳因素如MTHFR、CBS的基因突變使酶活性降低等，均導致Hcy在體內蓄積，此外生活習慣、藥物、年齡、種族和其他疾病等均影響血中Hcy的水平。健康體檢人群90例，其中87例血清Hcy水平明顯明顯低于陽性閾值線(血清Hcy<15.1 μmol/L)，占96.7%，3例血清Hcy水平高于陽性閾值線(血清Hcy≥15.0 μmol/L)，占3.3%。實驗組和對照組血中Hcy水平經統計學處理，具有統計學差異，高同型半胱氨酸血癥增加腦梗死的患病風險，與國內外相關研究結果基本一致。

FIB是一種分子量約340000道爾頓的糖蛋白，在肝臟(1.7～5.0 g/d)和巨噬細胞內合成，其合成受編碼β鏈合成的基因控制,由于該基因的遺傳多態性，血漿中的FIB水平存在個體差異。FIB有6 條鏈組成：2Aa、2Bβ和2γ。凝血因酶(因子Ⅱa)將FIB分子裂解成兩個纖維蛋白肽A(FPA)片段和兩個纖維蛋白肽B(FPB)片段。由此產生的纖維蛋白單體聚合形成纖維蛋白。隨后被十三因子a穩定。FIB半衰期3～5 d,FIB參與凝血、血小板聚集和纖溶等過程。史征瑞等臨床研究發現，高水平FIB是缺血性腦血管疾病的獨立危險因素,是與腦梗死形成密切關系的指標[5]；劉燚隆等研究表明腦梗死患者FIB明顯高于健康人，病情越重FIB升高越明顯，高水平FIB是急性腦梗死的重要危險因素，機制是FIB發揮急性反應蛋白的反應，較輕型和中型腦梗死，重型腦梗死形成后機體內急性期反應產物明顯升高，使炎性細胞的黏附、轉移作用增強，介導炎性反應程度加重，導致腦梗死的惡化，從而加重腦損傷[6]。本研究結果顯示腦梗死患者110例，其中109例血漿FIB水平高于陽性閾值線(血漿FIB≥4.1g/L)，占99.1%；健康體檢人群90例，88例血漿FIB水平明顯低陽性閾值線(血漿FIB<4.0g/L)，腦梗死患者血漿FIB水平顯著高于健康體檢人群，經統計學處理，有顯著差異(P<0.01),與相關研究結果吻合。

MAU是指尿常規蛋白定性實驗陰性，尿白蛋白排泄率(UAER)達到20～200μg/min或24 h尿液中蛋白濃度為30～300mg，一次性尿白蛋白/尿肌酐比值(Mi-croalbuminuia/urinary creation rate,MACR)達到2.5～25 mg/mmol(男性)或3.5～35 mg/mmol(女性)，僅能用放射免疫或酶聯免疫等高敏感度方法才能測到尿中微量白蛋白。常用于判斷早期腎小球病變的指標。但近年來大量研究資料顯示MAU也是血管內皮損傷的早期指標，MAU與血管疾病密切相關，是全身血管內皮功能紊亂的敏感指標[7]。也是內皮細胞損傷的早期標志。血管內皮細胞是存在于血管平滑肌和血液之間的一層重要屏障，內皮細胞功能紊亂時，血管的通透性增高，血漿蛋白通過受損的內皮細胞滲透至內膜下，導致動脈粥樣硬化的發生。MAU作為各種刺激引起的補體激活、巨噬細胞、中性粒細胞及內皮激活等的最終表達與血管通透性增加相關[8]。它在血管外體液中的濃度可作為各種膜屏障完整性的良好指標，對預測血管疾病的發病率和死亡率具有重要臨床意義。相關研究顯示腦梗死患者MAU含量明顯升高[9]，劉慧麗等研究證實MAU與腦血管疾病有關，是一個了解腦血管患者腎損傷的指標，對于制止和延緩腦卒中發生具有一定的臨床意義[10]。降蛋白治療本能有效改善其預后，對于有中風或中風危險的患者是潛在的治療靶點。荊芳華研究顯示MAU可能是腦梗死復發的預測因子，與復發次數及病情嚴重程度呈正相關。本研究結果表明，腦梗死患者110例，其中87例MAU水平高于陽性閾值，占70.9%，健康體檢人群90例，其中82例低于陽性閾值，占91.%,腦梗死患者MAU水平明顯高于健康體檢人群，經統計學處理，二者有統計學差異，與上述相關研究結論基本一致。有關MAU升高幅度與腦梗死面積相關性本文未做深入研究，有待進一步研究探討。

綜上所述，腦梗塞患者血清Hcy、血漿FIB、MAU含量均明顯高于健康體檢者人群，此三項指標的的升高通常是無任何可被患者察覺的癥狀，不易察覺。故建議，對于高危人群定期監測此三項相關指標，以早期防治腦梗死疾病發生，具有重要臨床應用價值。由于研究數據有限，仍需進行大規模的多中心臨床試驗來證實其作為腦梗死預測因子。