腰硬聯合麻醉髖關節置換術后患者疼痛及炎癥細胞因子的影響研究

饒新儀

成都市第五人民醫院麻醉科(成都 611130)

老年患者由于自身髖關節功能隨著增齡而變弱，骨關節病的發病率呈不斷增加，行髖關節置換術患者亦日益普遍[1]。目前其是臨床治療多種髖關節疾病的主要方式，可有效緩解患者疼痛、恢復髖關節的作用，但是存在手術創傷大、術后并發癥多的缺點，因此選擇合理的麻醉方式尤為關鍵[2]。良好的麻醉可以達到保證手術順利進行，減輕患者痛苦的目的。臨床上常以全身麻醉為主，但其有誘導時間長、并發癥較多的缺點。據國內外[3-4]研究表明，腰硬聯合麻醉是一種脊麻與硬膜外融為一體的麻醉方式，具備起效快、肌松完全、并發癥少、術后鎮痛效果好等優勢，對于行髖關節置換術具有一定臨床意義。我院自2017年3月至2018年3月收治行髖關節置換術患者78例，分別進行全麻和腰硬聯合麻醉，意在為合理選擇麻醉方式提供依據，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年3月至2018年3月收治的行髖關節置換術患者78例，隨機 分為對照組和觀察組，其中對照組36例，男19例，女17例，年齡61～76例，平均年齡(65.6±7.3)歲，體重54.7～76 kg，平均體重 (63.2±8.6)kg，身高151～176 cm，平均身高(161.4±16.5)cm，手術原因：股骨頸骨折13例，股骨頭壞死8例，骨關節炎8例，類風濕關節炎7例，美國麻醉協會(ASA)：Ⅰ級21例，Ⅱ級15例；觀察組42例，男22例，女20例，年齡60～77例，平均年齡(66.3±6.7)歲，體重53.5～75 kg，平均體重 (62.6±7.7)kg，身高150～175cm，平均身高(160.3±15.4)cm，手術原因：股骨頸骨折14例，股骨頭壞死8例，骨關節炎10例，類風濕關節炎10例，美國麻醉協會(ASA)：Ⅰ級24例，Ⅱ級18例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、手術原因、以及ASA分級等方面均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡≥60歲且≤80歲者；BMI<25 kg/m2；既往無髖關節手術史；患者及其家屬簽署知情同意書；臨床基本信息資料完整。排除標準：患者年齡<60歲或>80歲者；髖關節有嚴重創傷者；合并發肺部感染、尿路感染并發癥的患者；對本研究中藥物過敏或者不適于參加本次研究；有藥物成癮或正在服用鎮靜藥(抗抑郁藥)的患者。

2 麻醉方法 兩組患者均予進入手術室前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉100 mg；同時入室后，用多功能監護儀監測脈搏、心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度等；排除手術、麻醉禁忌證，待基礎情況控制后，行髖關節置換術。對照組：首先給予全麻誘導藥，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg，咪達唑侖注射液0.06 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg；后行氣管插管，麻醉機維持潮氣量8～10 ml/kg，以及呼吸頻率12～14次/min；麻醉維持：微量泵注入丙泊酚4～6 mg/(kg·h) ，瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·h)，術畢停止給藥，待患者恢復自主呼吸，拔出氣管導管。觀察組：患者取右側臥位行一次性腰麻-硬膜外聯合穿刺針，在L2～3進行硬膜外穿刺成功后，使腰麻針沿穿刺針刺入蛛網膜下腔，當出現少許腦脊液后穿刺成功，然后緩慢注入的2 ml布比卡因取出腰穿針；硬膜外向頭置管3 cm。之后患者取平臥位，硬膜外酌情追加劑量。放置喉罩，成功后接麻醉機行機械通氣，維持潮氣量8～10 ml/kg，以及呼吸頻率12～14次/min。

3 觀察指標及臨床療效標準 ①觀察并記錄患者麻醉相關指標(麻醉起效時間、麻醉用藥、清醒時間以及不良反應發生率,其中不良反應包括惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、疼痛等)；②術后靜息狀態下1、2 h后的VAS疼痛評分(0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～7分，中度疼痛；8～10分，劇痛)；以及Ramsay鎮靜評分(清醒，激動不安：1分；清醒，平靜合作：2分；嗜睡，對指令有反應：3分；嗜睡，但對刺激反應敏捷：4分；嗜睡，對反應遲鈍：5分；嗜睡，無任何反應：6分)；③術前、術后30 min采集外周靜脈血，采用ELISA法測定血清中白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

結 果

1 兩組患者麻醉起效時間、麻醉用藥、麻醉效果以及不良反應發生率比較 見表1。對照組麻醉起效時間、麻醉用藥以及清醒時間明顯高于觀察組；觀察組的不良反應18例(其中惡心嘔吐6例、低血壓8例、呼吸抑制1例、疼痛3例)，發生率為42.86%，明顯低于對照組(24例)，其中惡心嘔吐8例、低血壓10例、呼吸抑制2例、疼痛4例，發生率66.67%)；上述數據相比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

2 兩組患者疼痛以及鎮痛評分比較 見表2。術后1、2 h后，觀察組VAS疼痛評分明顯低于對照組，Ramsay鎮靜評分明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 兩組治療前后炎癥細胞因子水平比較 見表3。手術前兩組IL-6、IL-10、TNF-α比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術后觀察組IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組，上述比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1兩組麻醉起效時間、麻醉用藥、麻醉效果以及不良反應發生率的情況

表2兩組患者疼痛以及鎮痛評分比較(分)

表3兩組治療前后炎癥細胞因子水平比較(Pg/ml)

討 論

隨著骨科臨床技術不斷進步和完善，髖關節置換術的手術量日益增多，而大多數患者多為老年人[5]。髖關節置換術做為一種開放性手術，具有創傷大的特點，術后常引起患者出現應激反應[6]；另一方面，隨著年齡的增長，老年患者的各項身體機能均出現不同程度的退化，使得手術造成的劇烈疼痛、炎性物質的大量釋放，最終導致炎癥性細胞因子平衡失調，嚴重者可引起一系列并發癥(全身炎癥反應綜合征、術后認知功能障礙等)的出現[7-8]。因此，尋找一種降低老年患者術后炎癥水平、減輕患者疼痛的麻醉方法顯得尤為必要。以往常常采用全身麻醉，但是存在誘導時間長，麻醉效果不理想，并發癥相對多的特點；在沒有禁忌證的情況下腰硬聯合麻醉術可滿足髖關節置換術的條件和確?；颊叩陌踩?，現已廣泛應用于臨床[9]。

腰硬聯合麻醉是一種在硬膜外麻醉的基礎結合腰麻的方法[10]，具有用藥少、起效快、肌肉松弛、鎮靜效果完善的特點[11]。通過向蛛網膜下腔注入小劑量的局麻藥，然后根據手術情況向硬膜外導管內注入局麻藥麻醉，提高了麻醉的鎮痛效果[12]。髖關節置換術后一個關鍵性炎癥反應體現是炎性細胞因子的釋放，進而導致機體發生疼痛敏化、免疫抑制、應激過度，最終延緩患者的康復[13]。目前常用的炎癥指標有IL-6、TNF-α、IL-10等。IL-6和TNF-α是一種促炎癥細胞因子，對體內炎癥反應的劇烈程度準確的反映，是手術應激及機體組織損傷程度的最佳指標之一[14]，其中IL-6調控細胞代謝和造血細胞增殖，參與術后免疫損傷的修補作用；TNF-α可通過多種途徑(促進微血栓形成、激活中性粒細胞、損傷血管內皮、)對組織造成損傷，另外可增強疼痛的傳導，在術后慢性疼痛的中發揮作用；IL-10是體內最重要的強效免疫抑制性細胞因子，可有效抑制促炎細胞因子。本研究發現，對照組麻醉起效時間、麻醉用藥以及清醒時間明顯高于觀察組；觀察組的不良反應18例(其中惡心嘔吐6例、低血壓8例、呼吸抑制1例、疼痛3例)，發生率為42.86%，明顯低于對照組24例(其中惡心嘔吐8例、低血壓10例、呼吸抑制2例、疼痛4例，發生率66.67%)；上述數據相比較，差異均具有統計學意義；術后1、2 h后，觀察組VAS疼痛評分明顯低于對照組，Ramsay鎮靜評分明顯高于對照組，上述相比較，差異均有統計學意義；手術前兩組IL-6、IL-10、TNF-α比較，差異不具有統計學意義；手術后觀察組IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組，上述比較差異均有統計學意義，表明腰硬聯合麻醉可通過減輕炎癥反應程度、增加炎癥抑制性因子水平來維持炎性細胞因子平衡。國內亦有類似的研究報道。

綜上所述，腰硬聯合麻醉術對髖關節置換術可有效緩解術后疼痛，同時能調節和維持炎癥細胞因子水平平衡，且術后不良反應少。