內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折臨床研究*

白東昱，史永濤，趙程錦，周煜虎，宗龍澤

延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科 (延安716000)

在日常活動中，高能量的運動，摩擦，經(jīng)常會造成肩關(guān)節(jié)遭受創(chuàng)傷，近年來，在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計中，肱骨近端骨折占所有運動創(chuàng)傷造成骨折的7%～10%，而肱骨大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生病例數(shù)是所有肱骨近端骨折的二分之一。由于肱骨大結(jié)節(jié)骨折多伴有肩袖的損傷，往往造成患者肩部活動障礙[1]。作為臨床中常見的一種撕脫性骨折分型，即使是在骨折愈合之后，患者通常會有后續(xù)炎癥的困擾，造成肌肉內(nèi)組織腫大，出現(xiàn)牽拉疼痛，造成患者身體上以及心理上的雙重困擾。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式預(yù)防牽拉疼痛，同時有效的治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折有著至關(guān)重要的意義[2]。2016年3月至2018年9月期間，我院對于內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床療效做了相關(guān)研究，經(jīng)過長期隨訪后得出以下結(jié)果。本研究采用內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，并對其臨床療效進(jìn)行考察，對比不同技術(shù)的治療效果，為病癥的臨床手術(shù)提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年11月期間我院收治肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折患者，共計65例。其中，男41例，女24例,年齡18～59歲，平均(41.53±4.18)歲。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過X線片顯示肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，從肱骨中心具有不同程度移位，且距離大于5 mm；②受傷后12 h內(nèi)入院治療，無擴散性炎癥等其他并發(fā)癥；③患者接受手術(shù)治療時間，并接納專業(yè)醫(yī)師隨訪[3]。隨機將65例患者分配為接骨板內(nèi)固定組和錨釘內(nèi)固定組，其中，接骨板內(nèi)固定組患者30例，其中男24例，女6例,年齡21～55歲，平均(37.97±2．32)歲。錨釘內(nèi)固定組患者35例，其中男17例，女18例,年齡18～59歲，平均(43．92±8．21)歲。經(jīng)統(tǒng)計，兩組患者年齡、性別等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 接骨板內(nèi)固定組：采取塑形覆蓋治療，由主刀醫(yī)師對患者進(jìn)行肩部神經(jīng)麻醉，待患者肩部無痛感后使用Y型墊將肩部抬高，使用醫(yī)用消毒面巾覆蓋四周，采用醫(yī)用4號手術(shù)刀沿三角肌切入，對肌纖維做鈍性分離，展露骨折關(guān)鍵部位，向下分離0.5 cm可見結(jié)節(jié)，置入經(jīng)過修剪、塑形的接骨板覆蓋傷重部位，使用多孔皮質(zhì)釘橋式固定，總長3.3 mm，合并傷口，逐層縫合。手術(shù)過程中注意清除淤血以及保護軟組織出血，并在結(jié)束后，大量生理鹽水沖洗傷口，避免感染。

2.2 錨釘內(nèi)固定組：采取雙排修復(fù)治療，由主刀醫(yī)師對患者進(jìn)行肩部神經(jīng)麻醉，待患者肩部無痛感后使用Y型墊將肩部抬高，使用醫(yī)用消毒面巾覆蓋四周，采用醫(yī)用4號手術(shù)刀沿三角肌切入，對肌纖維做鈍性分離，展露結(jié)節(jié)部位后，先植入2枚(頭部1.0 mm、干部1.2 mm)克氏針臨時固定，隨后雙排對稱擰入空心釘導(dǎo)針2～3枚，連接結(jié)節(jié)骨折面，隨即繼續(xù)擰入2～3枚Heberden錨釘(頭部2.5 mm、干部3.2 mm)，錨釘突出部分距離側(cè)骨皮質(zhì)大于3 mm，合并傷口，逐層縫合。手術(shù)過程中注意清除淤血以及保護軟組織出血，并在術(shù)后使用大量生理鹽水沖洗傷口，避免感染。

兩組患者術(shù)后測試鐘擺運動均可執(zhí)行，并且拍片檢查固定位置良好。術(shù)后兩組患者給予氨芐西林膠囊(規(guī)格0.25g * 24粒，批號：161106)，兩組患者每日服用兩粒，2次/d，1周為一療程，持續(xù)服用2個療程。術(shù)后一周由專業(yè)護理醫(yī)師指導(dǎo)，進(jìn)行鐘擺運動鍛煉，3次/d，每次20 min。2周后拆線，觀察患處有無紅腫，出現(xiàn)炎癥患者使用抗生素治療。術(shù)后5周加推進(jìn)行肩部肌肉拉伸訓(xùn)練，每日拉伸20次。術(shù)后10周進(jìn)行主被動肌肉恢復(fù)訓(xùn)練，兩組患者所有訓(xùn)練均由醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)，防止用力不當(dāng)造成二次拉傷。

3 手術(shù)療效評定 患者術(shù)后1、3、6、9、12月均至醫(yī)院復(fù)查，由醫(yī)師記載病患情況。術(shù)后1個月患者肩關(guān)節(jié)按照 Neer[4]評分法進(jìn)行評定，根據(jù)患者疼痛度以及活動范圍，分為無疼痛或疼痛可被忽略、輕微疼痛不影響日常活動、中度疼痛活動能力減退、嚴(yán)重疼痛導(dǎo)致完全不能活動四種，分別為35、25、15、0分；運動范圍(前屈矢狀面)130°～180°為6分，80°～130°為2分，<80°為0分。患者至醫(yī)院復(fù)查時經(jīng)X線片檢查骨折處骨線發(fā)展程度，并作記錄，分為痊愈、顯效、有效、無效四個指標(biāo)，具體評定參照見表1。

表1療效判定標(biāo)準(zhǔn)

4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均通過SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析計算，計量資料采用Tukey檢驗進(jìn)行方差分析，檢驗各組間差異性，計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 經(jīng)過治療，接骨板內(nèi)固定組與錨釘內(nèi)固定組患者具體情況如下，接骨板內(nèi)固定組治愈11例，顯效12例，有效3例，無效4例，總有效率為86.6%；錨釘內(nèi)固定組治愈10例，顯效9例，有效8例，無效8例，計算有效率為77.2%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，接骨板內(nèi)固定組療效顯著高于錨釘內(nèi)固定組(χ2=3.374，P<0.05)，見表2。

2 療程結(jié)束后兩組肩關(guān)節(jié)疼痛分?jǐn)?shù)與前屈矢狀面范圍比較 兩組再對患者治療第1個月后，經(jīng)由醫(yī)生對接骨板內(nèi)固定組與錨釘內(nèi)固定組患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)疼痛與活動范圍評分，經(jīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，接骨板內(nèi)固定組和錨釘內(nèi)固定組患者相比，肩關(guān)節(jié)疼痛與活動范圍均有改善(P<0.05)；治療前患者肩關(guān)節(jié)疼痛與活動范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2兩組療效判定比較[例(%)]

表3兩組患者治療前后療效觀察指標(biāo)比較

3 治療期間不良反應(yīng)情況比較 在治療期間，接骨板內(nèi)固定組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，錨釘內(nèi)固定組有3例出現(xiàn)不良反應(yīng),表現(xiàn)為持續(xù)腫脹疼痛。具體情況如下：患者女性，36歲，以“肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折”入院治療，對肩部采取雙排錨釘修復(fù)治療，術(shù)后28 d出現(xiàn)劇烈疼痛，以至無法入睡，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，后對患者靜脈輸液抗生素，癥狀得以緩解；患者男性，49歲，以“肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折”入院治療，術(shù)后39 d，出現(xiàn)肩袖損傷，經(jīng)過醫(yī)院X線片顯示肱骨部位再次移位，進(jìn)行二次手術(shù)增加內(nèi)固定后患者得以恢復(fù)。經(jīng)研究，2位患者除肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折外無其他病癥，專家討論后得出為雙排錨釘內(nèi)固定的不良反應(yīng)，故對患者進(jìn)行重新診斷并處理相應(yīng)癥狀，處理后癥狀得到緩解。

討 論

肱骨大結(jié)節(jié)骨折在臨床上較常見，撕脫性骨折不僅限制了患者肩部的活動，而且其伴隨的慢性疼痛刺痛等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。近年來，針對肱骨近端骨折，國內(nèi)外專家進(jìn)行了深入的研究以及臨床大量病例的總結(jié)，內(nèi)固定技術(shù)由于良好的愈合逐漸得到了重視[5]。

當(dāng)骨折塊良好，骨質(zhì)方面正常時，可采用錨釘或空心釘進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療，減少手術(shù)創(chuàng)傷部位，手術(shù)過程操作簡單，時間較短，可減少患者手術(shù)時間，從而降低患者傷口感染風(fēng)險。同時，錨釘固定可增加肩部的附著力，促進(jìn)肩部活動功能恢復(fù)，其次可分散肱骨大結(jié)節(jié)骨折部位壓力，起到平衡生物力學(xué)的作用。但對于骨質(zhì)疏松患者，使用錨釘內(nèi)固定容易造成移位，加重感染等風(fēng)險[6]，本次研究中確遇到該種情況，故對于患者前期判斷需謹(jǐn)慎采取該種手術(shù)方式。

目前，關(guān)于接骨板內(nèi)固定術(shù)國內(nèi)外已經(jīng)充分證實了其穩(wěn)定的優(yōu)勢，與錨釘固定技術(shù)不同，接骨板覆蓋傷患面積相對較大，壓力分散更為均勻，使得局部患處部位壓力減輕，對于骨質(zhì)疏松患者，能有效的減少二次移位風(fēng)險[7]，使骨折部位軟組織得到較好恢復(fù)，使得肩部活動正常。由于其體積較大，在減輕患處部位壓力的同時，也造成由于植入位置不當(dāng)而感染的風(fēng)險[8-10]，對醫(yī)師專業(yè)程度要求較高，在骨折部位愈合后應(yīng)盡早取出接骨板，從而降低感染風(fēng)險。

研究結(jié)果顯示：接骨板內(nèi)固定組有效率86.6%，無復(fù)發(fā)，無不良反應(yīng)。錨釘內(nèi)固定組有效率77.2%，無復(fù)發(fā)，有2例不良反應(yīng)，接骨板內(nèi)固定組療效顯著高于錨釘內(nèi)固定組。此外，接骨板內(nèi)固定組和錨釘內(nèi)固定組患者相比，肩關(guān)節(jié)疼痛與活動范圍均有改善。說明使用接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折可有效減少患者的肩部叩擊痛，增加患者肩部活動范圍，療效顯著。

綜上所述，對比錨釘內(nèi)固定手術(shù)，采用接骨板內(nèi)固定手術(shù)方法可以更加有效的改善肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折患者的病癥，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛程度，增加患者肩部活動范圍，提高患者生活質(zhì)量，且未發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)，在病例結(jié)果統(tǒng)計中，接骨板內(nèi)固定手術(shù)方法能有效抑制病情，療效更為顯著。