心臟超聲在重癥監(jiān)護室肺動脈高壓患者肺血管壓力和右心功能評估中的應(yīng)用分析*

王全宏，蔡宇星， 徐 輝

1.解放軍537醫(yī)院特診科(寶雞721000)；2.陜西省寶雞市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科(寶雞721000)

肺動脈高壓(Pulmonary arterial hypertension，PAH)是指各種原因?qū)е路蝿用}壓超出一定值的病理性生理狀態(tài)和血流動力學(xué)狀態(tài)[1]。PAH屬于心血管內(nèi)科常見的惡性、進展性疾病，可導(dǎo)致右心功能衰竭，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。具報道顯示，現(xiàn)代醫(yī)療條件下右心功能衰竭患者年病死率可達10%，5年病死率甚至高達50%，因此臨床應(yīng)高度重視PAH患者肺動脈壓及右心功能病變情況，做好指導(dǎo)性預(yù)防及治療工作，改善患者預(yù)后，降低PAH病死率。但臨床尚缺乏有效的PAH病情檢測手段[2-3]。彩色多普勒心臟超聲檢查屬于臨床最為常用的無創(chuàng)型病情病理診斷的輔助方法，具有操作簡單、費用低廉等優(yōu)點，因此在臨床診斷及監(jiān)測中備受親睞[4-5]。為探尋快速高效的PAH肺血管壓力及右心功能評估方法，以更好預(yù)防改善PAH患者預(yù)后，筆者對比分析了重癥監(jiān)護室(ICU)非PAH患者及并發(fā)PAH患者的心臟超聲檢查資料，以期為臨床預(yù)測ICU患者疾病預(yù)后提供借鑒。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月ICU內(nèi)疑似存在右心功能障礙的31例并發(fā)PAH(觀察組)患者和35例非PAH(對照組)患者作為研究對象。兩組入選者均符合此研究納入標準：年齡≥18歲；ICU存活時間72 h以上；臨床資料完整；均接受心臟超聲檢查，且超聲圖像資料清晰，可進行定量測量。同時符合此研究排除標準：合并嚴重心律失常、心肌病者；具有先天性心臟病史者；接受過大型外科手術(shù)治療者；不愿參與此研究者。肺動脈高壓(PH)診斷符合美國心臟協(xié)會在2009年公布的指南和專家共識[6]：彩色多普勒超聲測量得肺動脈收縮壓(PAPs)≥35 mmHg。PAH分級：35～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為輕度PAH；50～70為中度；≥70 mmHg則為重度[7]。對照組男26例、女9例，年齡29～85歲；觀察組男23例，女8例，年齡31～87歲。見表1。兩組患者性別、均齡、機械輔助通氣人數(shù)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、ICU住院時間等基線資料間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1兩組患者基線資料比較

2 研究方法 入選患者均取左側(cè)臥位或平臥位進行心臟超聲檢查。儀器選擇Philips公司生產(chǎn)的CX-50型便攜式超聲診斷儀，探頭選擇S4-2，頻率設(shè)定為2.5～4.0 MHz，選取胸骨旁大動脈軸切面和心尖四腔心切面作為主要觀察重點。測定記錄右心室射血前期時間和肺動脈前向血流的加速時間，并以兩者比值1.1為標準的估測值，計算患者肺動脈血管壓力指標肺動脈收縮壓(PAPS)、肺動脈舒張壓(RADP)和肺動脈平均值(PAPm)。觀察測量患者主肺動脈直徑、右側(cè)肺動脈直徑、右心室射血分數(shù)(RVEF)、右心室面積變化率(RVFAC)、右心室等容舒張時間(RVIDT)、右心室等容收縮時間(RVIST)、右心室射血時間(RVET)、三尖瓣環(huán)收縮期移位(TAPSE)、三尖瓣舒張期血流E峰和A峰。計算右心室心肌功能Tei指數(shù)(RV Tei指數(shù))，RV Tei指數(shù)=(RVIDT+ RVIST)/ RVET；同時計算E/A值。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計分析均采用SPSS

147.0統(tǒng)計學(xué)軟件。其中多組內(nèi)符合正太分布的計量資料間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SKN-q檢驗，對照組和觀察組比較采用獨立樣本t檢驗；一般資料中的計數(shù)資料對比采用卡方檢驗。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 各組患者肺動脈直徑及肺動脈壓力的心臟超聲測量結(jié)果比較 見表2。方差分析顯示，對照組與觀察組各亞組患者肺動脈主干直徑、右肺動脈直徑、PAPs、RADP、PAPm間差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SKN-q檢驗結(jié)果顯示，觀察組輕度亞組患者上述肺動脈直徑及肺動脈壓力均大于對照組，中度亞組顯著高于輕度亞組，重度亞組顯著高于中度亞組(P<0.05)。獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，觀察組總體肺動脈主干直徑、右肺動脈直徑、PAPs、RADP、PAPm均顯著高于對照組(P<0.05)。

表2各組患者肺動脈直徑及肺動脈壓力的心臟超聲測量結(jié)果比較

注：與對照組比，*P<0.05；與輕度亞組比，#P<0.05；與中度亞組比，△P<0.05

2 各組患者右心功能指標的心臟超聲檢測結(jié)果比較 見表3。方差分析顯示，對照組與觀察組各亞組患者心功能指標RVEF、RVFAC、RV Tei指數(shù)及E/A心臟超聲檢測值間差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而TAPSE的心臟超聲檢測值雖隨著PAH嚴重程度逐漸下降，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SKN-q檢驗結(jié)果顯示，觀察組輕度亞組心功能指標RVEF、RVFAC心臟超聲檢測值小于對照組，RV Tei指數(shù)及E/A心臟超聲檢測值均大于對照組；中度亞組RVEF、RVFAC心臟超聲檢測值小于輕度亞組，RV Tei指數(shù)及E/A心臟超聲檢測值小于輕度亞組；重度亞組RVEF、RVFAC心臟超聲檢測值小于中度亞組，RV Tei指數(shù)及E/A心臟超聲檢測值小于重度亞組(P<0.05)。獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，觀察組總體心功能指標RVEF、RVFAC心臟超聲檢測值小于對照組，RV Tei指數(shù)及E/A心臟超聲檢測值大于對照組(P<0.05)；但兩組總體TAPSE的心臟超聲檢測值間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3各組患者右心功能指標的心臟超聲檢查結(jié)果比較

注：與對照組比，*P<0.05；與輕度亞組比，#P<0.05；與中度亞組比，△P<0.05

討 論

PAH是可由多種病因誘發(fā)的肺血管性疾病，肺血管阻力的進行性增大是PAH患者最主要臨床特征。PAH發(fā)生對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響，患者1年內(nèi)死亡率超過25%，而單純伴有收縮功能障礙或同時伴有收縮功能障礙和瓣膜功能不全患者病死率相對更高[8]；mPAP>50 mmHg時，3年病死率高達90%，主要病因在于肺動脈高壓引發(fā)的急性右心功能衰竭[9]。臨床各類疾病導(dǎo)致的機體局部缺血缺氧，酸中毒誘發(fā)的內(nèi)皮源性收縮舒張因子、前列腺素等體液因子合成分泌增加，這些病變均會促使肺小血管收縮和痙攣，從而造成PAH發(fā)生。上述基礎(chǔ)疾病持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致肺小動脈長期處于收縮狀態(tài)，同時可引起肺血管壁增厚、硬化，肺血管腔內(nèi)徑變小，形成穩(wěn)定持久的PAH。后者又會導(dǎo)致右心室后負荷增加，引發(fā)心肌組織的代償性肥厚及右心室擴張，右心舒張收縮功能減退，最終導(dǎo)致右心功能衰竭發(fā)生。

PAH致病機制復(fù)雜，病程相對隱匿，但具有較高致死率。早期確診治療對改善患者預(yù)后起到至關(guān)重要的意義。目前，靜息狀態(tài)下經(jīng)周圍血管穿刺測定的mPAP值作為判斷是否發(fā)生PAH的金標準(右心導(dǎo)管術(shù))。該診斷方式具有較高準確性，但周圍血管穿刺屬于有創(chuàng)操作，操作復(fù)雜，風險較高，費用高，不利于患者病程監(jiān)測，因此臨床全面開展存在較大苦難，尤其是在醫(yī)療條件相對較差的基層醫(yī)院開展的可能性更小。此外，文獻報道中關(guān)于PAH是否發(fā)生的mPAP臨界值亦存在出入，有的界定mPAP≥25 mmHg為PAH[10]，有的界定為≥30 mmHg[11]，有的則界定為≥30 mmHg[12]。彩色多普勒超聲診斷屬于無創(chuàng)性操作，具有操作便結(jié)，費用低廉，可重復(fù)性、靈敏度、特異度高等特點；不僅可測定患者肺動脈血管壓力，而且可提供全面的心臟解剖結(jié)構(gòu)及功能信息。吳積新[12]及李一丹等[13]研究發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖估測的肺動脈收縮壓雖高于右心導(dǎo)管測定值，但兩種方法的測定值間均由良好的正相關(guān)性，因此可作為PAH患者篩查的良好診斷工具。歐陽翠微等報道顯示，心臟超聲對PAH患者肺動脈內(nèi)鏡的測量值歲略高于CT肺動脈成像技術(shù)；心臟超聲測得隨治療時間延長，患者肺動脈血管壓力存在明顯下降趨勢，提示，超聲CT不僅可作為篩查PAH的有效診斷工具，同時可為為評估患者治療效果的工具。李華等研究顯示，超聲心動圖測定能反應(yīng)PAH患者右心室的整體舒張功能。提示可作為診斷PAH患者右心功能的良好的診斷工具。

本研究研究對象均為入住ICU的危重癥患者，患者自身狀況差，不便于移動，因此鼻血選擇便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，可實時對患者病情作為診斷，以便醫(yī)師的及時干預(yù)。結(jié)果顯示，與非PAH的對照組患者比，并發(fā)PAH的觀察組患者肺動脈主干直徑、右肺動脈直徑明顯增大，PAPs、RADP、PAPm明顯更高，該結(jié)果與黃艷[14]的報道結(jié)果相一致；且隨著PAPs值增加，各亞組肺動脈主干直徑、右肺動脈直徑、PAPs、RADP、PAPm值均呈現(xiàn)明顯升高趨勢，該結(jié)果與超聲心動圖測定持續(xù)性PAH患兒中測定趨勢相一致[17]。分析原因，肺動脈壓升高，血管阻力增大，導(dǎo)致肺動脈血管擴張，血管直徑增大。RVEF、RVFAC、RV Tei指數(shù)及E/A是臨床診斷常用的右心舒張及收縮功能評價指標。研究結(jié)果顯示，觀察組上述RVEF、RVFAC超聲檢測值均明顯低于非PAH的對照組患者，RV Tei指數(shù)及E/A值明顯高于對照組，且各指標值的變化均PAH嚴重程度而顯著變化；而TAPSE變化不明顯個，該結(jié)果與朱玉菡[10]、馬海紅等[11]報道相一致。提示，心臟超聲檢查可作為評估PAH患者右心功能受累程度的良好診斷工具。

綜上所述，便攜式彩色多普心臟超聲檢查可作為測量評估ICU危重癥患者肺血管壓力及右心功能的首選的無創(chuàng)性診斷工具。