原位回腸和原位乙狀結(jié)腸新膀胱術后尿動力學檢測和尿控水平對比的Meta分析

王大川,王璟琦,許騰飛,范帥帥,王 正

(1.山西醫(yī)科大學,山西太原 030001;2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院泌尿外科,山西太原 030001)

膀胱癌(bladder cancer,BC)是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其中起源于膀胱移形上皮細胞者約占90%以上[1]。中國膀胱癌流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，膀胱癌居中國男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第2位，占中國惡性腫瘤發(fā)病構成的2.5%，2015年我國膀胱癌新發(fā)病例80 500例，死亡29 349例，死亡發(fā)病率39.5%[2]。

原位新膀胱術(orthotopic neobladder,ONB)作為膀胱癌根治性切除術后下尿路重建的“標準術式”，由于可以極大程度地實現(xiàn)解剖和功能的恢復，得到了廣泛推廣[3-4]。重建新膀胱材料的選擇有自體胃、盲腸、回腸和乙狀結(jié)腸等，然而，究竟何種材料更適合用于構建新膀胱？目前尚無定論，因此，如何在應用原位新膀胱術提高患者生活質(zhì)量的基礎上，選擇一種具有良好的尿動力學特征和尿控水平的腸代膀胱逐漸成為了本領域的研究熱點，本研究將就回腸和乙狀結(jié)腸用于原位新膀胱重建的療效對比進行分析討論，以期為臨床新膀胱的取材選擇提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1文獻納入標準 ①所有患者均接受根治性膀胱切除聯(lián)合原位新膀胱手術；②研究分組中包含原位回腸新膀胱(ileal neobladder，IN)組和原位乙狀結(jié)腸新膀胱(sigmoid neobladder，SN)組；③回腸新膀胱組接受回腸W形(或M形)縫合，乙狀結(jié)腸新膀胱組接受乙狀結(jié)腸U形縫合者；④術后患者尿動力學檢測和晝夜尿控率有詳細隨訪記錄者。

1.1.2文獻排除標準 ①研究對象雖接受根治性膀胱切除，但尿路重建術式非原位新膀胱者；②研究中回腸新膀胱組非W形縫合，乙狀結(jié)腸新膀胱組非U形縫合者；③研究不以討論新膀胱術后尿動力學檢測和尿控率改變?yōu)檠芯磕康恼撸虎苎芯糠纸M中各組研究對象少于10例者；⑤研究中結(jié)局指標隨訪記錄不詳且無法獲取者；⑥綜述、社論、病例報道和會議論文等。

1.1.3結(jié)局指標 ①新膀胱最大容量、充盈期膀胱壓、順應性、最大尿流率和殘余尿量；②日間和夜間尿控率。

1.2 檢索策略計算機檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library、Wiley、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。以radical cystectomy、orthotopic neobladder、ileal/ileum neobladder、sigmoid/colon neobladder、urodynamics、continence和根治性膀胱切除術/膀胱癌根治性切除術、原位新膀胱、回腸新膀胱、乙狀結(jié)腸新膀胱、尿動力學、尿控等分別為中、英文檢索詞，搜索各數(shù)據(jù)庫2018年6月前收錄的關于原位回腸和原位乙狀結(jié)腸新膀胱術后療效對比的相關文獻。

1.3 資料提取2位研究者獨立按照檢索策略進行文獻搜索和篩選，根據(jù)文獻類型進行質(zhì)量評價，提取文獻基本特征，包括研究者、年份、國家、樣本量、質(zhì)量評價得分等。

1.4 統(tǒng)計學分析使用STATA 14.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，Q檢驗分析是否存在異質(zhì)性，I2≤50%且P>0.05采用固定效應模式，I2>50%或P≤0.05采用隨機效應模式。Z檢驗分析各結(jié)局指標合并效應量是否具有統(tǒng)計學意義。Begg’s和Egger’s檢驗判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選結(jié)果初步檢出681 篇文獻，對照納入排除標準，經(jīng)過初篩、復篩等步驟(圖1)，最終納入17項研究[5-21]，共1 387例患者。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本特征及質(zhì)量評價共納入隨機對照試驗研究(randomized controlled trial，RCT)2項[6-7]，Jadad評分均大于4分，前瞻性隊列研究1項[12]，回顧性隊列研究14項[5，8-11，13-21]，Newscastle-Ottawa Scale(NOS)文獻質(zhì)量評價量表評分均大于7顆星(表1)。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1IN組和SN組新膀胱最大容量的比較 13項研究[5-10,12-14,18-21]報道了IN組和SN組術后新膀胱的最大容量(max capacity)，共900例。異質(zhì)性檢驗：I2=97.5%,P=0.000。采用隨機效應模式，結(jié)果顯示兩種新膀胱最大容量的差異有統(tǒng)計學意義(WMD=49.515，P=0.000,95%CI:39.70～59.33,圖2A),IN新膀胱最大容量高于SN。

2.3.2IN組和SN組新膀胱充盈期膀胱壓的比較

11項研究[5-8,10,12-14,19-21]報道了IN組和SN組術后新膀胱的充盈期膀胱壓(max pressure at capacity)，共763例。異質(zhì)性檢驗：I2=91.1%,P=0.000。采用隨機效應模式，結(jié)果顯示兩種新膀胱充盈期膀胱壓的差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-2.481，P=0.000,95%CI:-3.04～-1.93,圖2B),IN新膀胱充盈期膀胱壓低于SN。

2.3.3IN和SN新膀胱順應性的比較 2項研究[12，19]報道了IN組和SN組術后新膀胱的順應性(compliance)，共134例。異質(zhì)性檢驗：I2=44.1%，P=0.181。采用固定效應模式，結(jié)果顯示兩種新膀胱順應性的差異有統(tǒng)計學意義(WMD=21.638,P=0.000,95%CI:15.36～27.92,圖2C)，IN新膀胱順應性高于SN。

2.3.4IN和SN最大尿流率的比較 12項研究[5-10，12-13，16-17，20-21]報道了IN組和SN組術后的最大尿流率(Max flow rate)，共1 045例。異質(zhì)性檢驗：I2=76.3%，P=0.000。采用隨機效應模式，結(jié)果顯示兩組術后最大尿流率的差異無統(tǒng)計學意義(WMD=0.093，P=0.717，95%CI:-0.41～0.60，圖2D)。

2.3.5IN和SN新膀胱殘余尿量的比較 13項研究[5-6，8-10，12-13，16-21]報道了IN組和SN組術后新膀胱的殘余尿量(post-void residual volume)，共1 075例。異質(zhì)性檢驗：I2=94.6%,P=0.000。采用隨機效應模式，結(jié)果顯示兩種新膀胱殘余尿量的差異有統(tǒng)計學意義(WMD=5.924,P=0.000,95%CI:4.66～7.19,圖2E)，IN新膀胱排尿后殘余尿大于SN。

2.3.6IN和SN晝夜尿控率的比較 11項研究[5-9，11-13，16-18]報道了IN組和SN組術后的日間尿控率(daytime continence rate)，共902例。異質(zhì)性檢驗：I2=32.3%，P=0.141。采用固定效應模式，結(jié)果顯示兩組術后日間尿控率的差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.771，P=0.087,95%CI:0.57～1.04,圖3A)。

13項研究[5-9，11-13，15-19]報道了IN組和SN組術后的夜間尿控率(nighttime continence rate)，共986例。異質(zhì)性檢驗：I2=30.7%，P=0.138。采用固定效應模式，結(jié)果顯示兩組術后夜間尿控率的差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.701,P=0.000,95%CI:0.59～0.83,圖3B)，IN新膀胱夜間尿控率高于SN。

11項研究[5-9，11-13，16-18]報道了IN組和SN組術后的晝夜尿控率，共902例。兩組日間和夜間尿控率的對比分析，異質(zhì)性檢驗：I2=0.0%,P=0.976和I2=11.5%,P=0.335。采用固定效應模式，結(jié)果顯示兩組術后晝夜尿控率的差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.494,P=0.000,95%CI:0.39～0.63,圖3C;RR=0.438,P=0.000,95%CI:0.34～0.56,圖3D)，IN新膀胱和SN的日間尿控率均高于夜間尿控率。

2.4 發(fā)表偏倚所有結(jié)局指標均不存在發(fā)表偏倚(表2、表3)。

表1 文獻基本特征

研究者(年份)研究類型樣本量IN組SN組NOS分值Jadad 分值國家陳小剛[6](2011)RCT3030-4中國王圖超[7](2011)RCT6030-4中國薛勝[5](2011)Retrospective40338-中國魯宏磊[8](2018)Retrospective51357-中國李子琪[9](2014)Retrospective53387-中國ZHAN[10](2008)Retrospective96687-中國WANG[11](2013)Retrospective29238-中國SINGH[12](2014)Prospective44368-印度HONECK[13](2009)Retrospective10108-德國KORAITIM[14](1995)Retrospective10118-埃及KORAITIM[15](2006)Retrospective25237-埃及MIYAKE[16](2013)Retrospective144907-日本MIYAKE[17](2008)Retrospective45198-日本KATO[18](2007)Retrospective75488-日本BASSIOUNY[19](2004)Retrospective27338-埃及SCHRIER[20](2005)Retrospective20347-荷蘭KULKARNI[21](2003)Retrospective33348-印度

IN:回腸新膀胱；SN:乙狀結(jié)腸新膀胱；RCT:隨機對照研究；Prospective:前瞻性隊列研究；Retrospective:回顧性隊列研究；NOS：文獻質(zhì)量評價量表。

圖2 IN組和SN組新膀胱尿動力學檢測比較A：最大容量；B：充盈期膀胱壓；C：順應性； D：最大尿流率;E：殘余尿量。

表2 發(fā)表偏倚Bgger’s檢驗

結(jié)局指標zPr>|z|z(continuitycorrected)Pr>|z|(continuitycorrected)新膀胱最大容量-0.610.5420.550.583新膀胱充盈期 膀胱壓-0.540.5860.470.640新膀胱順應性-1.000.3170.001.000新膀胱最大尿流率0.001.000-0.071.000新膀胱殘余尿量1.340.1801.280.200日間尿控率-0.230.8150.160.876夜間尿控率0.310.7600.240.807IN組晝夜尿控率 1.010.3120.930.350SN組晝夜尿控率0.160.8760.080.938

表3 發(fā)表偏倚Egger’s檢驗

結(jié)局指標tP>|t|95%CI新膀胱最大容量0.320.755-7.589～10.165新膀胱充盈期膀胱壓-0.970.356-4.596～1.833新膀胱最大尿流率0.230.819-2.286～2.824新膀胱殘余尿量0.440.667-3.399～5.105日間尿控率-0.830.426-3.567～1.646夜間尿控率0.010.992-1.775～1.792IN組晝夜尿控率 -0.710.495-1.229～0.642SN組晝夜尿控率-0.610.558-2.279～1.314

3 討 論

目前，文獻報道重建新膀胱取材選擇較多的是回腸和乙狀結(jié)腸，有研究表明回腸取材方便且系膜較長[5，22]，術中可充分游離腸管而降低新膀胱尿道吻合口張力和手術難度，同時去管化+W形折疊縫合形成的球形IN較SN更易達到容積大、膀胱內(nèi)壓低、順應性好的要求[20，23]，10年內(nèi)可維持良好的排尿功能[24]，乙狀結(jié)腸容易形成憩室和發(fā)生腫瘤復發(fā)[10]與其相比，回腸比乙狀結(jié)腸更適合用于新膀胱重建。然而，有研究表明由于乙狀結(jié)腸距離尿道近，制作新膀胱只需20～35 cm腸管行U形折疊縫合可顯著縮短手術時間、簡化手術流程。因此，究竟應該選擇何種腸管進行新膀胱重建，仍存在較大爭議。

臨床中認為原位新膀胱重建手術是否成功，很大程度上取決于患者術后能否達到滿意的尿控狀態(tài)，而這一狀態(tài)的實現(xiàn)主要基于膀胱尿動力學特征和尿道括約肌功能的完整保留。有研究顯示與日間尿控狀態(tài)相比，夜間尿控狀態(tài)對患者生活質(zhì)量的影響更大，更能體現(xiàn)代膀胱腸段的優(yōu)越性，同時，他們認為導致ONB患者術后出現(xiàn)夜間尿失禁的主要原因可能在于：①新膀胱容量較小，在夜間尿液生成較多的情況下，可能會導致出現(xiàn)充盈性尿失禁；②新膀胱充盈期壓力明顯大于尿道吻合口或尿道括約肌的閉合壓力，白天患者能夠通過有意識地增加盆底緊張度以達到良好的尿控狀態(tài)，但夜間往往由于自主調(diào)節(jié)功能下降而出現(xiàn)尿失禁[13]。本研究發(fā)現(xiàn)患者術后日間尿控率IN組約為80%～93.2%，SN組約為70%～90.9%；夜間尿控率IN組約為60%～90.9%，SN組約為6.3%～90%，兩組術后日間尿控水平基本相當，而夜間尿控方面IN組明顯優(yōu)于SN組，且兩組日間尿控率均優(yōu)于夜間尿控率。

雖然，有研究表明兩種新膀胱在尿動力學檢測和晝夜尿失禁發(fā)生率方面無顯著差異[21，25]，以及BURKHARD等[26]研究報道IN組術后5年的尿動力學特征基本保持不變，新膀胱可以保持適當?shù)膬δ蚰芰驼５呐拍蚰Ｊ剑牵琒HIMOGAKI[27]和ARAI等[28]卻在長期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)IN組需要間歇性清潔導尿以排空膀胱的患者數(shù)量往往會隨著時間的推移而增加，這一點在MIYAKE等[16]的研究中也得到了證實，他們發(fā)現(xiàn)SN組患者術后5年排尿功能與術后1年相比無顯著差異，而IN組術后5年自發(fā)性排尿次數(shù)明顯減少且殘余尿量明顯增多。同時，結(jié)合本研究的發(fā)現(xiàn)SN組的殘余尿量明顯少于IN組，分析導致這一結(jié)果的原因可能是由于乙狀結(jié)腸本身受豐富的副交感神經(jīng)支配，因此排尿時SN可以產(chǎn)生強烈的收縮而顯著減少殘余尿量，故而這也是SN組患者比IN組患者更易獲得滿意的排尿體驗的原因。

綜上所述，本研究認為盡管乙狀結(jié)腸新膀胱可能為患者提供良好的排尿感，但由于IN具有更高的容量、更低的充盈期膀胱壓和更好的順應性，因此，回腸比乙狀結(jié)腸更適合用于原位新膀胱重建，但是，由于相關結(jié)果存在較大的異質(zhì)性，故有待于多中心、大規(guī)模的隨機試驗研究進一步加以驗證。