ERAS理念下高齡患者髖部骨折再發(fā)急性心肌梗死圍術(shù)期處理1例報(bào)告

胡旭蘭，李苗苗，馮毅，呂智，張林忠*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，山西 太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，山西 太原 030000；3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030000)

隨著人口老齡化，高齡老人因意外導(dǎo)致的髖部骨折發(fā)生率增高，髖部骨折患者往往臥床不起，加之高齡，常合并有高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等內(nèi)科疾病，給患者的進(jìn)一步治療帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)。如何踐行快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，對(duì)此類患者采取切實(shí)有效的治療、加強(qiáng)圍術(shù)期管理、降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)、改善傷后的生活質(zhì)量，對(duì)骨科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)。我院1例高齡髖部骨折再遇急性心肌梗死的高危患者，通過(guò)骨科、麻醉科、內(nèi)科多學(xué)科診療和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的緊密配合，手術(shù)成功，患者順利康復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，87歲，因晨起時(shí)不慎摔倒致右側(cè)股骨頸骨折(見(jiàn)圖1)。既往2012年診斷腦梗塞，表現(xiàn)為嗜睡、左下肢無(wú)力，經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯后遺癥。2015年診斷急性前壁心梗，但未行支架置入再通術(shù)，藥物(單硝酸異山梨酯、尼可地爾、螺內(nèi)酯、托拉噻米、比索洛爾、氯吡格雷)保守治療。近期心絞痛仍時(shí)有發(fā)作，心前區(qū)憋痛，無(wú)明顯規(guī)律性，休息時(shí)亦可發(fā)生，含服硝酸甘油可緩解。入院后心電圖示竇性心律，心電軸正常，R波遞增不良，左心室肥大，V3、V4導(dǎo)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)ST壓低(見(jiàn)圖2)。心臟超聲檢查示符合左室廣泛前壁心梗改變(前間壁及心尖部)，二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣少量反流，肺動(dòng)脈壓力增高(中度，估測(cè)值62 mm Hg)，左室舒張功能減低，左室收縮功能正常。實(shí)驗(yàn)室心肺生化檢查均顯示超敏肌鈣蛋白I嚴(yán)重升高，B型鈉尿肽嚴(yán)重升高(見(jiàn)表1)，肝腎離、凝血及尿常規(guī)等均無(wú)明顯異常。查體：雙下肺呼吸音減弱，左肺底可聞及濕羅音。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈氧分壓65 mm Hg。下肢血管彩超示：左脛前動(dòng)脈中上段節(jié)段性閉塞可能，雙下肢靜脈未見(jiàn)明顯異常。心內(nèi)科會(huì)診診斷為：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，陳舊性心肌梗塞，Killip分級(jí)I級(jí)。

圖1 術(shù)前三維重建示右股骨頸骨折 圖2 術(shù)前心電圖

表1 心肺四項(xiàng)檢查

2018年8月3日行右人工股骨頭置術(shù)，手術(shù)當(dāng)天于麻醉前芬太尼30 μg鎮(zhèn)痛，患側(cè)行髂筋膜阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，平面控制在T10以下。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血氧、橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、Vigileo連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量、每搏量、全身血管阻力、心指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｊ中g(shù)歷時(shí)40 min，患者術(shù)中清醒平靜，心率、血壓、脈搏氧平穩(wěn)，其余各項(xiàng)指標(biāo)也均較穩(wěn)定。術(shù)后患者送回ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)，第2天患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)一步治療，術(shù)后第4天隨訪患者精神狀態(tài)良好，再未出現(xiàn)心肌缺血癥狀，各項(xiàng)生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常，無(wú)切口感染、肺栓塞、深靜脈血栓等并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)醫(yī)、護(hù)、家屬悉心照顧，患者恢復(fù)良好。

2 討 論

近年合并有冠心病的高齡髖部骨折患者數(shù)量逐年增加，對(duì)于新發(fā)心肌梗死的患者，現(xiàn)有麻醉及手術(shù)臨床指南普遍認(rèn)為應(yīng)等待4～6周后行擇期非心臟手術(shù)[1-2]。然而，ERAS理念要求臨床醫(yī)生盡可能幫助患者早期下地、早進(jìn)食，恢復(fù)基本活動(dòng)[3]，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床。面對(duì)此類情況，臨床醫(yī)生決策往往進(jìn)退兩難。在快速康復(fù)、精準(zhǔn)醫(yī)療和多學(xué)科診療的理念指導(dǎo)下，面對(duì)每位患者，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者特點(diǎn)，骨科、心內(nèi)和麻醉科聯(lián)合診療，制定更為適合的、個(gè)體化治療方案[4]，而不是生搬硬套各種臨床指南。正如此例患者，既往有明確的心梗病史，且骨折之前仍有間斷性心前區(qū)不適發(fā)作，需口服藥物治療。骨折之后患者癥狀、心電圖和心肌酶學(xué)檢查結(jié)果均提示再發(fā)心肌梗死。心內(nèi)科會(huì)診建議繼續(xù)維持目前藥物治療，鑒于患者仍處于再發(fā)急性心肌梗死期，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。且已有研究表明，高齡、心肌缺血發(fā)作期和接受中等風(fēng)險(xiǎn)以上手術(shù)，將顯著增加術(shù)后心臟事件及圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)；大于80歲的患者接受大中型非心臟手術(shù)時(shí)，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%[1]。對(duì)該患者的治療措施，我們一方面認(rèn)為由于骨折疼痛刺激、骨折制動(dòng)不適、長(zhǎng)時(shí)間臥床、活動(dòng)困難等可加重患者心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加重再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)制動(dòng)、臥床、護(hù)理難度增加所致的咳痰不利、墜積性肺炎、褥瘡感染等并發(fā)癥將會(huì)接踵而來(lái)，患者心肺功能可能進(jìn)一步惡化；另一方面，患者神志良好，心臟雖存在不穩(wěn)定心絞痛及再發(fā)心梗問(wèn)題，但從患者病史及用藥效果來(lái)看，及時(shí)用硝酸甘油類藥物可緩解，Killip心功能I級(jí)，呼吸功能尚可，圍術(shù)期給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和調(diào)控，應(yīng)該可以耐受本次手術(shù)。因此，圍術(shù)期MDT手術(shù)麻醉團(tuán)隊(duì)形成一致建議，充分與患者家屬溝通后，做出盡快手術(shù)治療的決策。

手術(shù)、麻醉、護(hù)理團(tuán)隊(duì)為此制定了細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰g(shù)期ERAS治療方案：a)術(shù)前做好溝通解釋工作，給予充分的心理安慰，并請(qǐng)患者家屬配合，做好老人思想工作，避免緊張焦慮。b)采用多模式鎮(zhèn)痛麻醉，滿足手術(shù)要求的同時(shí)，最大限度減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免加重心肌缺血。入室即給予持續(xù)吸氧，增加氧合和氧供；隨后在擺放手術(shù)體位之前，給予小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，并利用超聲引導(dǎo)定位行右側(cè)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛，減輕患者擺放手術(shù)體位所致的疼痛；然后行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)，控制好麻醉平面T10以下，避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。c)嚴(yán)密精準(zhǔn)監(jiān)護(hù)，著重預(yù)防、監(jiān)測(cè)和治療心肌缺血，維護(hù)心功能[2，5]：入手術(shù)室即行心電圖、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度、中心靜脈壓、連續(xù)心排量和外周血管阻力監(jiān)測(cè)。利用超聲引導(dǎo)定位行中心靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、行左橈動(dòng)脈穿刺置管實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、心排量和外周血管阻力，通過(guò)綜合上述指標(biāo)，準(zhǔn)確判斷心臟功能狀態(tài)，及時(shí)處理。經(jīng)過(guò)麻醉、手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作，患者平穩(wěn)順利地完成了股骨頭置換手術(shù)治療。術(shù)后患者在ICU監(jiān)護(hù)1 d，第2天患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)一步治療，術(shù)后第4天隨訪患者精神食欲可，再未發(fā)心絞痛，肌鈣蛋白明顯回落。術(shù)后10 d，患者精神狀態(tài)良好，可進(jìn)行自主活動(dòng)，檢查肌鈣蛋白恢復(fù)正常。

隨著ERAS理念的提出，對(duì)于老年危重癥骨折患者，不能生搬硬套有關(guān)指南，需要認(rèn)真分析病情，圍術(shù)期進(jìn)行多學(xué)科診療合作，為患者提供個(gè)體化的優(yōu)化綜合診療方案。這種模式既可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和優(yōu)勢(shì)的最大化整合，提高診治質(zhì)量，又可改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，是醫(yī)患雙方共同追求目標(biāo)。需要特別提示的是鑒于此類危重癥患者病情的復(fù)雜性和對(duì)麻醉、骨科、ICU、心內(nèi)科及輔助科室等共同協(xié)作和精湛技術(shù)的依賴，不建議在基層醫(yī)院推廣。