關節鏡輔助下微創治療外側閉合性脛骨平臺骨折31例體會

朱濱，華賢章，王立祚，張前燕，王奎

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院中醫骨傷科，湖北 恩施 445000)

脛骨平臺骨折為常見四肢關節內骨折，可引起關節面軟骨損傷，引起創傷性關節炎，還可導致關節內前后交叉韌帶和半月板損傷而出現關節疼痛，導致肢體功能障礙。隨著關節鏡技術的不斷發展，關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折應用越來越廣泛[1]。本研究分析了關節鏡輔助下微創治療外側Schatzker Ⅱ、Ⅲ型閉合性脛骨平臺骨折的療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2016年1月至2018年1月收治的62例外側Schatzker Ⅱ、Ⅲ型閉合性脛骨平臺骨折患者，關節鏡輔助組：Schatzker Ⅱ型14例，Schatzker Ⅲ型17例；男19例，女12例；年齡21～77歲，平均(48.24±2.78)歲。對照組：chatzker Ⅱ型12例，Schatzker Ⅲ型19例；男20例，女11例；年齡21～75歲，平均(48.34±2.92)歲。兩組基本情況比較無明顯差異性。

1.2 手術方法 對照組采用常規手術進行治療。關節鏡輔助組采用關節鏡輔助下微創治療：硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾，上止血帶，選用膝關節前外側入路，克氏針探明膝關節腔，切開皮膚、皮下、筋膜，骨膜下剝離，不切開關節囊，不顯露半月板及脛骨平臺關節面，術中在髕前內外側入路置入關節鏡，鏡下探查明確脛骨平臺關節內損傷情況，觀察有無關節內韌帶、軟骨和半月板損傷，并對軟骨面和骨床進行清理，將骨碎塊清除后，在關節面下2 cm撬撥抬高塌陷關節面，通過關節鏡術中觀察脛骨平臺的抬高及復位程度，位置滿意后，克氏針固定臨時固定，C型臂透視關節面高度恢復正常，自體骨及人工骨植骨填充骨缺損，選用合適外側鋼板置入，依次螺釘固定，大量生理鹽水沖洗切口及關節腔，切口內置引流，縫合切口各層組織，敷料包扎。關節鏡下進行有限切開整復內固定治療，能達到骨折良好復位。對損傷進行有效處理，盡可能保存半月板組織，避免關節腔暴露，減輕對膝關節生理結構和功能的影響。術后常規對癥處理，并給予石膏或支具固定。

1.3 觀察指標 比較兩組脛骨平臺骨折治療優良率；脛骨平臺骨折手術開展時間、術中總失血量、脛骨平臺骨折愈合時間、術后出院時間；干預前后患者疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分(0～10分，得分越高則疼痛越劇烈)，美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)膝關節功能評分(滿分100分，得分越高膝關節功能越高)，日常生活活動能力(actirities of daily living，ADL)評分(滿分100分，得分越高生活自理能力越高)，生活質量(quality of life，QOL)評分(滿分100分，得分越高生活質量越高[2])；術后骨折畸形愈合等并發癥發生率。

采用Rasmussen脛骨平臺骨折復位放射學評分，從平臺塌陷、平臺增寬、膝關節內外翻等方面進行評價，總分18分，18分為優，12～17分為良，6～11分為可，0～6分為差。依據Rasmussen脛骨髁部骨折膝關節功能評分，總分為30分。其中優≥27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分。依據設定相應分值進行骨折治療優良率評價，評定總分為48分。優≥45分，良32～44分，可16～31分，差6～15分。

2 結 果

2.1 兩組脛骨平臺骨折治療優良率比較 關節鏡輔助組脛骨平臺骨折治療優良率高于對照組，P<0.05，見表1。

表1 兩組脛骨平臺骨折治療優良率比較

2.2 干預前后VAS、HSS、ADL、QOL評分比較 干預前兩組VAS評分、HSS膝關節功能評分、ADL評分、QOL評分相近，P>0.05；干預后關節鏡輔助組VAS評分、HSS膝關節功能評分、ADL評分QOL評分優于對照組，P<0.05，見表2。

表2 干預前后VAS、HSS、ADL、QOL評分比較分)

2.3 兩組手術時間、術中總失血量、骨折愈合時間、術后出院時間比較 關節鏡輔助組脛骨平臺骨折的手術開展時間、術中總失血量、骨折愈合時間、術后出院時間均優于對照組，P<0.05，見表3。

表3 兩組手術時間、術中總失血量、骨折愈合時間、術后出院時間比較

2.4 兩組術后并發癥發生率比較 關節鏡輔助組術后骨折畸形愈合等并發癥發生率低于對照組，P<0.05，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較

典型病例為一68歲女性患者，摔傷致左膝腫痛，活動受限5 h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為左側閉合性脛骨平臺骨折(SchatzkerⅢ型)。在硬膜外麻醉下行關節鏡輔助下左側閉合性外側脛骨平臺骨折復位內固定術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前膝關節正側位X線片示脛骨外側平臺骨折

圖2 術前左膝關節CT可見外側脛骨平臺后部塌陷

圖3 術后膝關節正側位X線片示關節面解剖復位

3 討 論

外側chatzker Ⅱ、Ⅲ型閉合性脛骨平臺骨折治療的關鍵在于恢復膝關節功能力線，促使關節面恢復正常平滑程度，降低創傷性膝關節炎發生率[3-4]。傳統治療脛骨平臺骨折一般采用切開復位內固定手術，直接將關節囊切開，軟組織廣泛剝離，并在直視下進行骨塊復位，可引起較大的創傷，骨膜破壞大，容易引起神經、血管損傷和小腿骨筋膜室綜合征。術后可因嚴重水腫而需延期縫合，不利于術后關節功能恢復[5-6]。

關節鏡輔助下微創治療具有微創性，關節鏡可借助微創通道操作，縮小切口，減輕手術創傷，降低關節腔內感染風險，有利于術后早期康復鍛煉和改善關節功能。關節鏡輔助下微創治療可直視關節面，不需要完全切開關節囊，對創傷關節面進行直觀觀察通過觀察脛骨平臺軟骨面的抬高及復位程度，評估骨折復位情況，還可修整關節軟骨，減少創傷性關節炎發生。除此之外，關節鏡輔助下微創治療還可將關節內積血、炎性組織和游離骨碎片完全清除，為骨折復位提供良好基礎[7-10]。

本研究中，對照組采用常規手術進行治療，關節鏡輔助組采用關節鏡輔助下微創治療。結果顯示，關節鏡輔助組脛骨平臺骨折治療優良率高于對照組，P<0.05；關節鏡輔助組脛骨平臺骨折手術開展時間、術中總失血量、骨折愈合時間、術后出院時間優于對照組，P<0.05；干預前兩組VAS評分、HSS膝關節功能評分、ADL評分、QOL評分相近，P>0.05；干預后關節鏡輔助組VAS評分、HSS膝關節功能評分、ADL評分、QOL評分優于對照組，P<0.05。關節鏡輔助組術后骨折畸形愈合等并發癥發生率低于對照組，P<0.05。

綜上所述，關節鏡輔助下微創治療閉合性脛骨外側平臺骨折療效肯定、手術簡單、可縮短操作時間，且創傷輕、出血少，術后愈合速度快，可減輕患者疼痛，減少并發癥，提高膝關節功能和自理能力，促進生存質量改善，值得推廣。但筆者認為目前對于脛骨平臺骨折的關節鏡輔助下微創治療選用有限切開復位固定，對于塌陷部位復位還需撬撥復位后人工骨或自體骨植入未完全實現微創，還存在一定局限，目前已有球囊擴張復位后骨水泥植入復位或人工骨泥注射報道，在以后相關病例中可考慮實施，是我們進一步努力微創化治療脛骨平臺骨折的發展方向。