嚴重骨盆骨折的分型急救與個體化治療經(jīng)驗

張喜財，黃海，元占璽，潘華，左海強，王焱

(陽煤集團總醫(yī)院骨一科，山西 陽泉 045000)

骨盆骨折在全身骨折中約占3%，病死率為8%～16%[1]。嚴重骨盆骨折(即Tile分型中B型和C型骨盆骨折)常繼發(fā)于高能量損傷，多合并其他部位損傷，合并低血容量性休克的患者死亡率約為43%，開放性骨盆骨折的死亡率高達50%[2]。即使是經(jīng)驗豐富的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，在處理骨盆骨折時也具有挑戰(zhàn)性。嚴重骨盆骨折合并損傷較多，病情危急，需要多科室的醫(yī)生共同參與搶救，以降低死亡率。對于嚴重骨盆骨折的治療應遵循損傷控制理論，采用個體化治療措施，以提高治療效果。現(xiàn)將我院于2013年1月至2017年6月收治的117例嚴重骨盆骨折病例的救治經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年1月至2017年6月就診于我院的117例嚴重骨盆骨折病例進行回顧性分析。其中，男72例，女45例；年齡22～63歲，平均42.5歲。致傷原因：車禍51例，高處墜落32例，擠壓傷20，重物砸傷14例。按Tile分型，B型69例(B1型22例，B2型19例，B3型28例)，C型48例(C1型16例，C2型25例，C3型7例)。合并傷：創(chuàng)傷失血性休克32例，脊柱四肢多發(fā)骨折26例，合并顱腦損傷20例，胸部損傷37例，腹部損傷21例，尿路損傷19例，骶神經(jīng)損傷11例。

1.2 嚴重骨盆骨折的急救措施 依托我院急診科為主導形成創(chuàng)傷救治團隊對嚴重骨盆骨折患者實行快速反應及急救流程。首先由院前急救組完善病史采集，對患者進行損傷部位、損傷程度及生命體征進行初步評估，并將患者信息提前通知急診科，并由急診科提前準備急救措施并組織相關科室專家到急診科接診。患者到達急診科，快速建立靜脈通道，進行初步全面評估，快速全身物理檢測，控制活動性出血，骨盆兜帶簡易固定。所有患者都要進行血流動力學評估，并將患者分為血流動力學穩(wěn)定型和血流動力學不穩(wěn)定型，并進行分類急救。

對于血流動力學穩(wěn)定型患者，可完善彩超、X線片、CT檢查后，入住相應科室。對于血流動力學不穩(wěn)定型患者，建立多條外周靜脈通路，積極備血及輸血，并通過移動彩超檢查結(jié)果，將患者分為合并傷引發(fā)血流動力學不穩(wěn)定型和骨盆骨折引發(fā)血流動力學不穩(wěn)定型，盡快完善頭、胸、腹及骨盆CT檢查，進一步評估骨盆及合并傷損傷嚴重程度。對于合并傷引發(fā)血流動力學不穩(wěn)定型患者進行手術(shù)治療合并傷(腹腔臟器損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、會陰區(qū)損傷)后入住相應科室，穩(wěn)定病情。對于骨盆骨折引發(fā)血流動力學不穩(wěn)定型患者，進入ICU穩(wěn)定病情，骨盆臨時外固定架固定，經(jīng)輸血及抗休克治療無效者，急診行盆腔內(nèi)動脈造影及損傷動脈栓塞治療。

1.3 嚴重骨盆骨折的個體化治療 所有患者行三維CT檢查，并分析骨盆骨折移位的情況。術(shù)前根據(jù)骨折移位情況采用股骨髁上牽引，骨盆臨時外固定架固定。對于急救中血流動力學穩(wěn)定型患者，完善術(shù)前檢查及準備，傷后3～5d內(nèi)完成骨盆骨折個體化微創(chuàng)治療；對于血流動力學不穩(wěn)定型患者，經(jīng)搶救及治療合并傷待生命體征平穩(wěn)后，10～14 d行骨盆骨折個體化微創(chuàng)治療。術(shù)中采用骨牽引、復位鉗、頂棒、拉力螺釘?shù)冗M行骨折閉合復位，必要時小切口輔助復位。根據(jù)骨盆骨折類型，采用個體化微創(chuàng)治療。單純恥骨聯(lián)合分離，采用恥骨聯(lián)合鋼板內(nèi)固定；對于B型骨折采用外固定架固定；對于C型骨折，前環(huán)損傷采用外固定架穩(wěn)定前環(huán)，后環(huán)損傷采用骶髂螺釘固定，髂骨翼骨折可小切口鋼板內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后處理 外固定支架釘?shù)捞幚矸椒ǎ涸诠潭ㄡ斂诰植糠胖梅罅霞訅喊?周，以后每天碘伏消毒針道口1次，術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況去除外固定架。術(shù)后第1天允許患者半臥位或開始下肢關節(jié)活動鍛煉，術(shù)后1周允許床邊座位鍛煉，術(shù)后第4周開始扶拐部分負重，根據(jù)X線片判斷骨折愈合情況逐漸完全負重。術(shù)后每月隨訪1次，直至骨折臨床愈合，均攝骨盆正位、入口位及出口位X線片判斷骨折愈合及螺釘位置。末次隨訪時，采用Majeed[3]骨盆功能評分標準進行評分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為中，≤54分為差。

2 結(jié) 果

2.1 分型急救結(jié)果 本組117例患者，死亡5例，其中1例嚴重多發(fā)傷在急診科搶救無效死亡，1例合并肝臟破裂手術(shù)室搶救無效死亡，2例在ICU因死亡三聯(lián)征搶救無效死亡，1例因突發(fā)肺栓塞死亡，死亡率為4.3%。按照血流動力學穩(wěn)定型(A組)和血流動力學不穩(wěn)定型(B組)的分型急救，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(P>0.05)，兩組輸血量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 分型急救結(jié)果比較

2.2 個體化治療結(jié)果 生存的112例中，有109例獲得完全隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14.5個月。單純外固定架固定27例，單純小切口內(nèi)固定11例，外固定結(jié)合內(nèi)固定71例，其中使用骶髂關節(jié)拉力螺釘19例。術(shù)中失血量20～700 mL，平均136.5 mL。術(shù)后并發(fā)癥包括骶髂關節(jié)疼痛3例，骨折畸形愈合4例，雙下肢不等長2例，骶叢神經(jīng)損傷后遺癥2例，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率9.8%。所有患者末次隨訪X線片示骨折均愈合。根據(jù)Majeed骨盆功能評分標準，優(yōu)81例，良24例，中3例，差1例，優(yōu)良率為96.3%。

3 討 論

3.1 嚴重骨盆骨折的急救 嚴重的骨盆骨折是在高能量的暴力下對骨盆環(huán)造成破壞繼發(fā)的骨折移位，不但造成骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性喪失，還繼發(fā)骨盆血管、神經(jīng)、臟器等軟組織破壞，其中血管損傷是骨盆骨折早期最主要的合并傷[4]。出血是骨盆骨折嚴重的并發(fā)癥，也是導致死亡的最重要原因，骨盆骨折時，即使骨折移位很小，骨盆容積也有很大的變化，骨盆內(nèi)可容納的出血量達2 000～8 000 mL[5]。本組病例在急救過程中，血流動力學穩(wěn)定型(A組)輸血量達(950±110)mL和血流動力學不穩(wěn)定型(B組)輸血量達(1580±185)mL。由此可見，嚴重骨盆骨折的急救中，縮短救治時間、控制出血、補充血容量是救治的首要任務。從院前轉(zhuǎn)送到院內(nèi)進行高級生命支持的1 h又被稱為“黃金1 h”，往往決定了骨盆骨折伴多發(fā)傷患者是否能夠救治成功[6]。準確判斷患者血流動力學的穩(wěn)定性，對下一步救治具有重要指導意義。目前不同的機構(gòu)有各自的衡量標準，大多仍以收縮壓≤90 mm Hg、堿剩余<-6 mmol/L及傷后0.5 h內(nèi)血紅蛋白≤100 g/L，提示血流動力學不穩(wěn)定[7]。我院根據(jù)患者血流動力學的穩(wěn)定性分為血流動力學穩(wěn)定型和血流動力學不穩(wěn)定型，并進行分類救治，明顯提高了救治的成功率。本組急救117例患者，死亡5例，死亡率為4.3%，分型急救的兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，低于文獻報道的病死率。

3.2 嚴重骨盆骨折的治療 嚴重骨盆骨折的治療遵循損傷控制原則，初期治療目標是恢復和維持血流動力學穩(wěn)定，然后重建骨盆環(huán)穩(wěn)定，以此為基礎再考慮功能康復。隨著對骨盆生物力學研究的進一步深入、影像學設備和骨科手術(shù)技術(shù)進一步發(fā)展，采用微創(chuàng)技術(shù)治療骨盆骨折已漸顯優(yōu)勢。骨盆骨折的微創(chuàng)治療就是指在影像學輔助下閉合復位，再經(jīng)皮膚小切口予以固定，包括外固定架、經(jīng)皮螺釘及小切口鋼板內(nèi)固定等技術(shù)。Riemer等[8]發(fā)現(xiàn)，早期采取外固定架固定可使患者早期直立上半身，使不穩(wěn)定性骨折患者的病死率從26%降至6%。Matta等[9]應用經(jīng)皮骶髂螺釘固定骶髂關節(jié)脫位，認為骶髂螺釘固定是一種“中心性固定”，其固定強度超過鋼板內(nèi)固定，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、穩(wěn)定好和并發(fā)癥少等優(yōu)點。計算機輔助導航骨科手術(shù)由于具有眾多優(yōu)點，越來越多地被應用于治療骨盆骨折中。Krappinger等[10]對31例Tile C型骨盆環(huán)骨折采用微創(chuàng)鋼板螺釘固定治療，取得了滿意的臨床療效，認為對不穩(wěn)定型骨盆骨折，微創(chuàng)鋼板可提供有效固定，重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，降低醫(yī)源性神經(jīng)組織及血管損傷的發(fā)生率。本組病例術(shù)前均行三維CT檢查，并分析骨盆骨折移位的情況，術(shù)中采用骨牽引、復位鉗、頂棒、拉力螺釘?shù)冗M行骨折閉合復位，通過單純使用外固定架、小切口鋼板內(nèi)固定固定、經(jīng)皮空心釘固定，3種固定方法的組合達到個體化微創(chuàng)治療的目的。本文完全隨訪的109例患者，術(shù)中失血量20～700 mL，平均136.5 mL，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.8%，末次隨訪Majeed骨盆功能評分優(yōu)良率為96.3%。

綜上所述，嚴重骨盆骨折患者的急救可根據(jù)血流動力學狀態(tài)采取分型救治，多學科協(xié)作縮短急救時間，充分發(fā)揮手術(shù)室及ICU的搶救力度，有利于提高重癥患者的救治成功率。骨盆骨折的治療優(yōu)選閉合復位后，采用包括外固定架固定、經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定及小切口內(nèi)固定等個體化治療措施，可降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果。