經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后骨水泥肺栓塞1例報告及文獻(xiàn)回顧

丁一，梁智林，張耀申，劉暢，張黎明，楊晉才

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京100020)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折最常用的手術(shù)方式。PKP通過球囊壓力裝置恢復(fù)骨折節(jié)段椎體高度的同時，在椎體內(nèi)形成相對連續(xù)的空腔，有助于骨水泥注入，從而恢復(fù)骨折椎體的生物力學(xué)穩(wěn)定性[1]。盡管PKP是相對安全有效的常規(guī)術(shù)式，但術(shù)后骨水泥滲漏并導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生依然會造成嚴(yán)重后果。我院收治1例L2椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者，行雙側(cè)PKP術(shù)中發(fā)生無癥狀骨水泥肺栓塞，報道如下。

1 病例資料

女，49歲，因“腰痛伴活動受限4 d”于2018年3月25日入院。患者既往有骨質(zhì)疏松癥病史。患者入院前4天搬重物后自覺腰背部疼痛，直立行走較困難，活動后加重，腰背部活動受限，臥床休息、服用止痛藥后療效不明顯，收入我科。入院檢查：意識清楚，表情痛苦，步行入室，L2棘突壓痛及叩擊痛陽性，前屈后伸活動受限，站立行走受限。脊柱生理曲度正常，四肢感覺、運動、肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱引出，雙側(cè)病理征陰性，肛門周圍皮膚感覺正常。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、血氣分析檢查及胸部X線片、腰椎X線片未見異常；腰椎核磁提示L2椎體上緣略凹陷，骨質(zhì)連續(xù)性中斷，抑脂序列呈高信號；雙能X線骨密度結(jié)果T=-3.9。術(shù)前診斷為L2椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

2018年3月29日，患者于局麻下行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。患者取俯臥屈髖屈膝位。C型臂X線透視定位L2椎體及雙側(cè)椎弓根位置，常規(guī)消毒鋪單。以1%利多卡因局麻后，于L2標(biāo)記點各切開約0.5 cm。在透視引導(dǎo)下，采取兩側(cè)穿刺，用帶芯穿刺針于L2雙側(cè)椎弓根外上緣位置，傾斜約10°進(jìn)針，C型臂X線透視下針尖進(jìn)入椎弓根后，拔出針芯放入導(dǎo)針，將導(dǎo)針插入至椎體前1/3處，拔除穿刺針，插入工作套管，手鉆鉆至椎體1/2處后，拔出手鉆及導(dǎo)針，經(jīng)工作套管置入膨脹球囊，透視見膨脹球囊位置良好，用膨脹球囊逐步撐開后，C型臂X線透視見椎體高度恢復(fù)接近正常高度。取出球囊后調(diào)配骨水泥，3分30秒開始在C型臂透視下經(jīng)工作套管緩慢注入骨水泥。當(dāng)注入約2.5 mL時，透視見椎體前緣右側(cè)椎旁出現(xiàn)一向上延伸的條狀“骨水泥X線顯影劑”影(見圖1)。通過連續(xù)C型臂動態(tài)透視觀察到該顯影劑影位置不斷變化，經(jīng)右心房心室，最后停留至右肺中，期間患者無肺栓塞癥狀表現(xiàn)。考慮骨水泥自椎體溢出進(jìn)入椎旁靜脈，后移行到肺臟引起肺小動脈的多發(fā)性栓塞，立即停止骨水泥注射，縫合切口。改俯臥為平臥，給予吸氧心電監(jiān)測，開通靜脈通路，緊急請呼吸內(nèi)科、胸外科、心外科等相關(guān)科室入手術(shù)室會診。觀察1 h后，患者未出現(xiàn)不適癥狀，術(shù)畢。術(shù)中患者發(fā)生肺栓塞后，患者一直未出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、呼吸頻率增快等肺內(nèi)氣體交換障礙的表現(xiàn)。

術(shù)后復(fù)查生化指標(biāo)、動脈血氣分析、心肌酶譜等實驗室檢查均未見明顯異常。術(shù)后胸部CT示：右肺多個分枝狀高密度影，位于右肺動脈及其分支內(nèi)(見圖2)。腰椎CT示：L2椎體旁高密度內(nèi)填充物影，考慮骨水泥滲漏(見圖3)。術(shù)后住院觀察3 d，期間患者未出現(xiàn)低氧血癥和肺動脈高壓等呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀，未預(yù)防性給予抗凝藥物處理。囑患者定期復(fù)查肺部栓塞物，如有不適立即隨診后同意患者出院。術(shù)后3個月、6個月隨訪，患者仍未訴心肺不適感。復(fù)查胸部X線、胸部CT仍未見栓子移動，繼續(xù)定期隨訪觀察。

2 討 論

PKP術(shù)后骨水泥滲漏較常見[2]，滲漏部位主要集中在椎旁及椎間隙，大多不會引起臨床癥狀。但有文獻(xiàn)表明，PKP術(shù)后一旦發(fā)生并發(fā)癥，約73%與骨水泥滲漏呈正相關(guān)[3]。未完全凝固的骨水泥可以通過椎體旁回流靜脈叢、骨折裂縫或骨缺損處向椎體外滲漏，對周圍組織產(chǎn)生擠壓或化學(xué)灼燒。而椎體內(nèi)血管豐富，又與椎旁和硬膜外靜脈叢形成廣泛的交通支，滲漏的骨水泥隨血液回流入靜脈循環(huán)后進(jìn)入肺循環(huán)從而堵塞肺動脈。文獻(xiàn)報道[4]骨水泥靜脈滲漏的發(fā)生率約占骨水泥滲漏的24%，因靜脈滲漏導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生率4.6%～6.8%[5]。其中多數(shù)為少量肺栓塞，無明顯臨床癥狀表現(xiàn)。雖然僅0.4%～0.9%的肺栓塞患者會發(fā)生臨床癥狀，但嚴(yán)重癥狀者仍會因不可逆轉(zhuǎn)的心肺功能障礙而致命[6]。

圖1 術(shù)中X線片示在椎體前緣右側(cè)椎體旁出現(xiàn)一條向上延伸的骨水泥X線顯影劑條狀影，顯影劑影位置不斷變化，最后停留至右肺中

圖2 術(shù)后胸部X線片及CT示右肺可見多個分枝狀高密度影，位于右肺動脈及其分支內(nèi)

圖3 術(shù)后腰椎CT示L2椎體內(nèi)及椎體旁可見高密度內(nèi)填充物影

骨水泥滲漏引起的肺栓塞可引起肺通氣血流比值失衡、減少肺表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡萎陷，最后產(chǎn)生氧合障礙和肺動脈高壓，患者表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、心悸。肺功能不全又會引起右心功能衰竭、左心功能受限，導(dǎo)致心肌缺血、心血管功能紊亂，引起血壓下降、彌漫性血管內(nèi)凝血、低氧血癥、休克甚至死亡。早期繼發(fā)性心功能不全多為可逆性損傷，通過及時處理肺動脈壓力多可在24 h之內(nèi)降至正常，臨床癥狀多持續(xù)較短，因此及時發(fā)現(xiàn)骨水泥肺栓塞極為重要。

不同于肺血栓栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞，骨水泥栓子密度較高。因此，通過胸部X線以及肺部CT均可發(fā)現(xiàn)骨水泥栓子。在患者肺部CT中可觀察到與動脈走形一致的細(xì)管狀或點狀高密度影(見圖2)。

對于有癥狀骨水泥肺栓塞患者，保守治療可改善肺部血液循環(huán)、預(yù)防血栓形成同時消除骨水泥刺激機(jī)體所引起的急性炎癥反應(yīng)。當(dāng)骨水泥肺栓塞患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛時，應(yīng)及時給予吸氧、糖皮質(zhì)激素、抗凝、擴(kuò)血管等治療[7]。對已出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征患者，應(yīng)立即給予呼氣末正壓通氣、甲強龍抗炎、肝素聯(lián)合華法林抗凝。多數(shù)患者呼吸困難、呼吸急促等癥狀會逐步消失，并趨于穩(wěn)定[8]。對于保守治療無效者，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)學(xué)科緊急會診，通過手術(shù)取出栓子。目前國內(nèi)尚無相關(guān)手術(shù)取栓報道，國外報道常采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)、經(jīng)皮心導(dǎo)管介入術(shù)以及聯(lián)合術(shù)式進(jìn)行取栓[9-10]。

對于無癥狀性骨水泥肺栓塞患者，國內(nèi)外尚無公認(rèn)的治療方案，目前傾向于不預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，僅密切隨訪觀察病情變化。本例術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)骨水泥肺栓塞，為避免意外發(fā)生，立即進(jìn)行生命支持與搶救準(zhǔn)備。但因患者在觀察期間一直未出現(xiàn)任何心肺癥狀，故撤除生命支持裝置后返回病房。術(shù)后也未使用抗生素、抗凝血藥物等進(jìn)行預(yù)防性處理，僅告知患者出院后定期復(fù)查栓塞骨水泥有無移位。國內(nèi)有報道[11]1例無癥狀性骨水泥肺栓塞患者術(shù)后未進(jìn)行預(yù)防性處理，并在長達(dá)7年的隨訪中仍未出現(xiàn)心肺不適癥狀，影像學(xué)檢查也未發(fā)現(xiàn)栓子出現(xiàn)移動。Makary等[5]對無癥狀骨水泥肺栓塞患者也未進(jìn)行任何治療。但有學(xué)者[12]指出，骨水泥肺栓塞患者癥狀多表現(xiàn)為呈遲發(fā)性和進(jìn)展性，僅隨訪觀察易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。Abdul等[13]認(rèn)為PMMA肺栓塞風(fēng)險可能被低估，建議在每個椎體成形術(shù)后進(jìn)行常規(guī)胸片檢查，從而預(yù)防嚴(yán)重的延遲性心肺功能衰竭。

雖然PKP術(shù)式可有效地降低骨水泥滲漏的概率，但采取以下策略可進(jìn)一步減少甚至避免骨水泥滲漏發(fā)生：a)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。對于影像學(xué)顯示可疑骨折裂縫及骨缺損進(jìn)行認(rèn)真鑒別。有文獻(xiàn)報道[14]腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的椎體骨折的骨水泥滲漏率更高，故應(yīng)對有惡性腫瘤病史患者評估詳細(xì)的滲漏風(fēng)險。b)Makary等[5]認(rèn)為術(shù)中注射針頭刺入椎間靜脈是發(fā)生骨水泥靜脈滲漏的高危因素。椎間血管可能存在解剖學(xué)變異，在注入骨水泥前通過椎體靜脈造影可了解靜脈走行與回流情況，必要時也可注射硬化劑閉合高危靜脈。c)術(shù)中C型臂X線機(jī)僅能做到側(cè)位透視，無法早期發(fā)現(xiàn)椎體側(cè)方的滲漏，雙平面的X線透視系統(tǒng)可以更好地監(jiān)測骨水泥的注射，降低骨水泥滲漏的發(fā)生率[15]。d)當(dāng)注入配制稀薄的骨水泥時更容易進(jìn)入血液，因此應(yīng)避免骨水泥粘稠度過低。同時在注入骨水泥時，應(yīng)盡量避免注射壓力過大以及椎體充盈過度，一般單側(cè)椎體注射量以4～6 mL為宜。同時，單次手術(shù)多節(jié)段注射骨水泥強化會增加骨水泥肺栓塞的風(fēng)險，故單次手術(shù)不應(yīng)超過3個節(jié)段[7]。e)新型填充材料與椎體撐開器已應(yīng)用于臨床，如可吸收磷酸鈣骨水泥以及Vessel-X骨材料填充器[16-17]。Vessel-X骨材料填充器由聚苯二甲酸醇酯網(wǎng)袋結(jié)構(gòu)組成，通過直接灌注骨水泥達(dá)到膨脹目的，可進(jìn)一步降低骨水泥靜脈滲漏的可能，降低骨水泥肺栓塞的風(fēng)險。

骨水泥肺栓塞是椎體后凸成形術(shù)后一種相對少見卻可致命的一項并發(fā)癥。臨床醫(yī)師應(yīng)引以為戒，提高對骨水泥滲漏的重視，在嫻熟掌握手術(shù)技術(shù)的同時，認(rèn)真做好術(shù)前評估，盡早識別肺栓塞的發(fā)生，及時給予科學(xué)有效的治療。