Cotton截骨治療伴舟楔關(guān)節(jié)下沉成年獲得性平足畸形的短期療效

徐軍奎，姬維娜*，李毅，鹿軍，梁曉軍，王軍虎*，蔡杰，屈福鋒，劉韶，張若肖

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院足踝外科，陜西 西安 710054；2.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 西安 712046)

成人獲得性平足畸形通常是由于維持縱弓的骨和韌帶出現(xiàn)力學(xué)損傷造成的[1]。平足畸形患者常常出現(xiàn)脛后肌腱功能減退，彈簧韌帶松弛，從而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)足弓塌陷[2]。專科檢查和負(fù)重位X線可以幫助評估疾病的嚴(yán)重性并指導(dǎo)治療。例如木塊實驗可以評估平足的柔韌性與否，從而決定是否進行關(guān)節(jié)融合或Cotton截骨[3]；負(fù)重側(cè)位X線是評估內(nèi)側(cè)柱最重要的檢查，能夠更好地評估平足畸形程度，從而指導(dǎo)術(shù)者制定治療方案[4]。

在成年獲得性平足畸形治療過程中，舟楔關(guān)節(jié)下沉常常引起內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)，很多研究人員通過舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)[5-6]或Cotton截骨術(shù)[7-8]來糾正畸形。Cotton截骨是一種非常重要的保關(guān)節(jié)手術(shù)方式，當(dāng)畸形頂點位于舟楔關(guān)節(jié)時應(yīng)用Cotton截骨術(shù)糾正畸形，可保證內(nèi)側(cè)足弓的重建[9]和足外側(cè)壓力的降低[10]。然而，目前在國內(nèi)外并沒有相關(guān)的針對舟楔關(guān)節(jié)塌陷的成年獲得型平足畸形應(yīng)用Cotton截骨術(shù)進行治療的報道。本研究2014年2月至2017年1月收治舟楔關(guān)節(jié)下沉平足畸形16例(25足)，均進行了Cotton截骨及其他手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共16例(25足)，男10例(16足)，女6例(9足)；年齡20～56歲，平均(38±8.2)歲；左側(cè)11足，右側(cè)14足。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年獲得性平足畸形患者經(jīng)2年以上保守治療疼痛癥狀不緩解；后足手術(shù)校正后仍存在前足內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)足弓不穩(wěn)；術(shù)前X線檢查明顯存在舟楔關(guān)節(jié)下沉。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前X線檢查舟楔關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，第1跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)，超出了Cotton截骨能夠糾正的5～8 mm范圍以外的患者。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，進行全身麻醉+神經(jīng)麻醉，患肢上氣囊止血帶，常規(guī)安爾碘消毒，鋪無菌手術(shù)單。首先檢查跟腱緊張程度，若跟腱緊張進行跟腱松解術(shù)。術(shù)前若發(fā)現(xiàn)脛后肌腱肌力明顯減退，手術(shù)第二步進行趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。根據(jù)術(shù)前X線片評估若足弓明顯塌陷、跟骨外翻明顯且外側(cè)柱明顯縮短，進行相應(yīng)的跟骨內(nèi)移截骨、跟骨延長截骨或跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)。然后評估前足內(nèi)翻情況，如果有內(nèi)翻畸形殘留，需要進行Cotton截骨，術(shù)前如果有舟楔關(guān)節(jié)下沉，也需要進行Cotton截骨術(shù)(本文只納入舟楔關(guān)節(jié)下沉的患者)。于足背側(cè)沿脛前肌腱外側(cè)緣做一切口，分離顯露脛前肌腱與足母長伸肌腱，經(jīng)兩肌腱間隙進入分離顯露內(nèi)側(cè)楔骨，通過術(shù)中透視應(yīng)用克氏針定位楔骨中間位置，擺鋸垂直于內(nèi)側(cè)楔骨由背側(cè)向跖側(cè)截開內(nèi)側(cè)楔骨，注意不要截斷跖側(cè)皮質(zhì)，以維持截骨的穩(wěn)定性，根據(jù)畸形的嚴(yán)重程度選擇合適尺寸的同種異體骨塊(一般為5～8 mm)由背側(cè)向跖側(cè)植入，應(yīng)用微型鋼板于截骨處進行固定。術(shù)中常規(guī)探查舟骨中間楔骨關(guān)節(jié)，若出現(xiàn)下沉，需進行中間楔骨開放截骨。所有手術(shù)由同一術(shù)者完成。每種手術(shù)方式實施情況：跟腱延長2足，跟骨延長截骨22足，趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位20足，跟骨內(nèi)移截骨18足，跟骰關(guān)節(jié)融合5足，中間楔骨開放截骨2足。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后12～15 d拆線，6周內(nèi)應(yīng)用短腿石膏托固定，13周內(nèi)不進行負(fù)重，根據(jù)復(fù)查X線片評估骨愈合后進行負(fù)重。術(shù)后定期隨訪，做好相關(guān)資料收集與統(tǒng)計。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及末次隨訪時，統(tǒng)計美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)、Maryland評分[11]以及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[12]，末次隨訪時調(diào)查患者滿意度。影像學(xué)方面評估術(shù)前及末次隨訪時足部負(fù)重正位距骨第1跖骨角(talar-first metatarsal angle，T1MT)、距舟覆蓋角(talonavicular coverage angle，TN)和負(fù)重側(cè)位距骨第1跖骨角(Meary角)(見圖1)。所有角度測量均是通過Synapse 3D軟件中的工具進行。

圖1 T1MT、TN、Meary角測量示意圖

2 結(jié) 果

本研究患者均獲得完整隨訪，隨訪時間13～18個月，平均(15.3±3.2)個月。術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、截骨不愈合等情況。末次隨訪時外觀畸形情況均較術(shù)前得到明顯改善。末次隨訪時AOFAS評分平均WEI(93.7±12.3)分(78～100分)，較術(shù)前平均(62.7±6.5)分(48～72分)改善了31.0分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；末次隨訪時Maryland評分平均(90.5±9.7)分(73～100分)，較術(shù)前平均(53.8±7.5)分(41～75分)改善了36.7分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；末次隨訪時VAS評分平均(2.1±0.8)分(0～4分)，較術(shù)前平均(4.5±1.3)分(3～7分)改善了2.4分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。患者滿意度中很滿意10例(62.50%)，滿意4例(25.00%)，一般2例(12.50%)。

末次隨訪時足負(fù)重正位X線片測得T1MT平均(6.2±1.9)°，較術(shù)前減小了4.1°；TN平均(11.9±3.3)°，較術(shù)前減小了14.4°；術(shù)后末次隨訪時足負(fù)重側(cè)位X線片測得Meary角平均(3.1±1.8)°，較術(shù)前減小了10.4°。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

典型病例為一26歲男性患者，診斷成年獲得性平足畸形11年，經(jīng)2年以上保守治療疼痛癥狀不緩解。入院時患者跟腱緊張，足弓塌陷，跟骨外翻，X線檢查見足弓塌陷，舟楔關(guān)節(jié)下沉，診斷為舟楔關(guān)節(jié)下沉的成年獲得性平足畸形，入院后完善相關(guān)檢查，入院后第3天行跟腱延長、跟骨內(nèi)移截骨、跟骨延長截骨、Cotton截骨、中間楔骨開放截骨，術(shù)后患者恢復(fù)良好，畸形矯正滿意(見圖2～4)。

3 討 論

Cotton截骨一般是作為一種輔助性手術(shù)方式用來治療平足畸形的。1908年，Riedl和Young通過內(nèi)側(cè)楔骨閉合截骨來治療足母外翻畸形。Cotton[13]于1936年描述了這種手術(shù)方式，最初是被用在了第1跖骨頭不能負(fù)重的馬蹄足畸形，他描述這種手術(shù)方式主要是為了恢復(fù)“三角支撐”，而且他還認(rèn)為這種手術(shù)方式可以用來糾正平足畸形。Hirose等[14]的研究表明Cotton截骨可以重建足弓，明顯改善Meary角。在他的研究中，15例患者(16足)經(jīng)過Cotton截骨治療后，Meary角平均改善了14°。Lutz等[8]在對81足進行Cotton截骨后發(fā)現(xiàn)，側(cè)位X線Meary角改善了22°。Katherine等[15]也認(rèn)為Cotton截骨治療成人獲得性平足畸形能夠明顯改善Meary角。Aiyer[7]報道Cotton截骨能夠改善內(nèi)側(cè)足弓塌陷，但是單獨的Cotton截骨沒有改善Meary角。然而我們的研究認(rèn)為在對伴有舟楔關(guān)節(jié)下沉的成年獲得性平足畸形實行Cotton截骨治療后，末次隨訪時Meary角平均改善了10.4°，恢復(fù)了舟楔關(guān)節(jié)的下沉，與Hirose，Lutz和Katherine的報道結(jié)果相符。

a 術(shù)前 b 末次隨訪時

圖2 手術(shù)前后正位X線片比較，前足外展明顯得到改善

a 術(shù)前 b 末次隨訪時

圖3 手術(shù)前后足側(cè)位X線片比較，足弓及舟楔關(guān)節(jié)塌陷較術(shù)前改善明顯

a 術(shù)前 b 末次隨訪時

圖4 手術(shù)前后足跟骨軸位X線片比較，跟骨外翻明顯得到改善

Hirose[14]認(rèn)為Cotton截骨雖然作為輔助的手術(shù)方式，但是術(shù)后內(nèi)側(cè)楔骨高度得到了明顯改善，且效果優(yōu)于第1跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。Aiyer[7]對59例患者(67足)進行了Cotton截骨并隨訪13個月后發(fā)現(xiàn)，距舟覆蓋角較術(shù)前得到明顯改善，而且舟楔和距舟關(guān)節(jié)的活動度也出現(xiàn)了相應(yīng)的改善。在本研究中，末次隨訪時距舟覆蓋角較術(shù)前減小了14.4°，距骨第1跖骨角較術(shù)前減小了4.1°，而且舟楔關(guān)節(jié)的下沉也得到了明顯改善。

本文研究不僅在影像學(xué)方面證實了Cotton截骨的有效性，在相應(yīng)的功能評分方面我們也獲得了很好的結(jié)果。我們隨訪的16例患者，AOFAS評分較術(shù)前平均增加了31.0分，Maryland評分較術(shù)前平也得到了明顯改善。有研究表明Cotton截骨可以降低足外側(cè)柱的壓力[16]，然而降低足外側(cè)柱的壓力是減輕外側(cè)柱疼痛的根源。我們的研究在VAS評分方面，末次隨訪時較術(shù)前降低了2.4分。末次隨訪時患者滿意度達(dá)到了87.50%。雖然我們聯(lián)合了其它手術(shù)方式，但是也能夠表明Cotton截骨在治療伴有舟楔關(guān)節(jié)下沉的成年獲得性平足畸形方面有效。

很多文章報道Cotton截骨并發(fā)癥發(fā)生率較低，骨愈合率較高，即使不固定移植物也并沒有移位傾向[7，14-15]。在我們的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)Cotton截骨處不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥，所有患者傷口愈合良好。

本研究的局限性：a)本研究屬于回顧性研究，但是相應(yīng)的結(jié)果與文獻報道相符，而且我們還增加了相應(yīng)的臨床觀察指標(biāo)；b)本研究樣本量較小，但是能夠滿足統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；c)本研究在進行Cotton截骨的同時還進行了其它聯(lián)合手術(shù)，無法進行單一變量分析，但是我們更多的應(yīng)用了針對觀察Cotton截骨的臨床指標(biāo)；d)本研究屬于短期隨訪研究，還需要更長時間的隨訪觀察。

綜上所述，Cotton截骨能夠通過第一序列的跖屈很好地恢復(fù)足弓，對于沒有嚴(yán)重退變的伴有舟楔關(guān)節(jié)下沉的成年獲得性平足畸形患者，Cotton截骨是最直接的手術(shù)方式。