對側帶蒂半比目魚肌瓣在治療Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折中的應用

張功林，師富貴，胡軍，王行高

(蘭州手足外科醫院，甘肅 蘭州 730050)

隨著交通與工業技術的發展，四肢創傷的病例逐年增多，特別是小腿，一旦發生高能量損傷常發生脛前軟組織缺損伴骨與肌腱外露以及肢體主要血管損傷或缺損，由于創傷與污染較重，在軟組織缺損的基礎上很容易并發創傷性骨髓炎[1-5]，難以用常規局部帶蒂皮瓣轉移和吻合血管的組織移植修復，增加了治療難度。2010年1月至2016年1月，治療Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折時應用健側帶蒂半比目魚肌瓣修復創面缺損10例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男8例，女2例；年齡26～48歲，平均35歲。損傷原因：交通事故傷5例，重物砸傷3例，機械性損傷2例。左側6例，右側4例。小腿中1/3損傷2例，下1/3損傷8例。均為開放性脛腓骨骨折，按Gustilo分類法[6]，均為ⅢB型損傷，軟組織缺損大小8 cm×11 cm～10 cm×16 cm。依據術前創面分泌物培養結果應用敏感抗生素，本組金黃色葡萄球菌6例，溶血性鏈球菌3例 大腸桿菌1例。根據創面情況行加強局部換藥或應用負壓封閉引流，本組3例行局部換藥，5例按常規應用一次負壓封閉引流，2例應用二次負壓封閉引流，待創面感染情況好轉后行手術。均為陳舊性損傷病例，傷后時間5～9周，平均7.5周。本組病例均無可供利用的局部帶蒂皮瓣，沒有可供吻合血管組織移植能利用的局部血管。9例有小腿主要血管損傷情況，其中脛前動脈損傷8例，脛后動脈損傷1例。

1.2 操作方法 采用腰硬聯合麻醉，取平臥位，留置導尿管，取平臥位。只在健側大腿上充氣止血帶，患側大腿同時消毒用于取游離皮片[7]。在受區小腿臨時綁消毒橡皮止血帶先行受區清創，去除創面失活組織與炎性肉芽組織。反復用3%的雙氧水沖洗傷創面后再用脈沖傷口沖洗器行大量生理鹽水沖洗。確定所需要的組織瓣大小后再行健肢手術。健肢行髖與膝關節稍屈曲，小腿外旋位，從腓腸肌內側緣近端向下行縱行切口至跟腱與內踝之間上方處。注意保護隱神經與大隱靜脈。切開至深筋膜向后牽開腓腸肌內側頭，分開比目魚肌與腓腸肌內側頭。充分顯露脛后血管與脛神經，將脛神經與脛后血管分離，注意保留脛后血管在上部至比目魚肌內側半的營養血管，結扎其余分支，行脛后動脈阻斷試驗，足趾血運顯示正常后，將脛后血管在營養血管之上結扎切斷，比受區創面稍大切取內側半比目魚肌瓣向下翻轉至內踝上。先行血管蒂部植皮，并腿后應用外固定架將雙小腿固定呈平行位，再用肌瓣充填受區死腔并修復軟組織缺損創面。行肌瓣表面網孔狀植皮。供區與受區均留置負壓引流管，縫合供區切口。

1.3 術后處理 術后應用敏感抗生素2周。48 h后去除引流管。依肌瓣成活情況，10 d開始采用自行設計的彈性血管蒂阻斷訓練器(見圖1)，逐漸行斷蒂訓練，先用力輕達到阻斷靜脈回流5 d，再逐漸用力達到阻斷動脈供血約1周。完全阻斷血運1 h，肌瓣血運不受影響時可斷蒂，拆除外固定架。

圖1 彈性血管蒂阻斷訓練器

2 結 果

本組在治療Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折時，應用健側帶蒂半比目魚肌瓣修復缺損創面，術后經過順利，沒有發生肌瓣靜脈回流血運障礙與動脈供血不足的現象，術后沒有因血管危象而行血管探查的病例。肌瓣和血管蒂部植皮全部成活，肌瓣上植皮9例全部成活，除1例發生肌瓣上小塊植皮壞死，經2周左右局部換藥自然愈合外，其余病例受區與供區傷口愈合較滿意。斷蒂時間23～28 d，平均26 d。脛腓骨骨折術后22～28周均達到臨床愈合。術后隨訪2.0～4.5年，平均3.8年，骨折愈合牢固，雙下肢體功能基本恢復，受區肌瓣外形良好。供區與受區愈合滿意。

典型病例為一36歲男性患者，因重物砸傷致右小腿Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折，曾行局部帶蒂皮瓣修復失敗。應用以健側脛后動脈為蒂的半比目魚肌瓣聯合植皮治療，手術前后影像學資料見圖2～7。

3 討 論

3.1 該項技術的優點 a)由于創傷與污染較重，在軟組織缺損的基礎上很容易并發創面感染，當局部又無可供吻合血管時，難以用常規局部帶蒂皮瓣轉移和吻合血管的組織移植修復，以脛后動脈為蒂半比目魚肌瓣修復對側小腿骨髓炎創面、其血管口徑粗、血供豐富，抗感染作用好。本組治療Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折，創面有不同程度的感染和炎性肉芽與壞死組織，經細致清創，肌瓣移植后受區愈合均較滿意，本組除1例發生肌瓣表面小塊植皮壞死，經2周左右局部換藥自然愈合外，其余病人供區與受區愈合都較滿意。b)行脛后動脈帶蒂轉移，不需行血管吻合操作，手術不需要顯微設備與條件，對醫生的技術要求不高，手術操作相對簡單、安全，成功率高。因為應用小血管吻合技術耗時費力且有一定的失敗率。本組術后沒有出現過因肌瓣發生血管危象而需要緊急處理者，較適宜于用常規方法修復困難，傷肢有主要血管損傷，行吻合血管的游離組織移植有困難的軟組織缺損創面。c)該術式不行雙小腿交叉，雙腿伸直呈平行位，髖、膝與踝關節能行屈伸活動。病人痛苦相對小，術后也便于護理。d)不需要用局部皮管包血管蒂，采用血管蒂上植皮代替了皮管技術，減輕了對局部的創傷，使手術操作簡單化。e)肌瓣的充填作用優于皮瓣的效果，肌瓣可任意修剪。肌瓣表面植皮易于成活，實驗與臨床對比結果表明，肌瓣抗感染最強[8-11]。f)以脛后動脈為蒂，有利觀察其跳動了解肌瓣蒂的供血。脛后動脈至肌瓣的血管較粗，操作中耐受牽拉的能力較好。g)用外固定架臨時固定雙小腿，不固定膝與踝關節，術后固定期間允許病人坐起、平臥與側臥，不影響血管蒂的觀察與肌瓣血運。本組沒有發生足跟等部位壓褥以及與固定有關的并發癥。優于用石膏固定方法。

圖2 術前右小腿中下環形軟組織缺損

圖3 供區切口設計

圖4 切取的健側半比目魚肌帶蒂肌瓣

圖5 肌瓣修復對側軟組織缺損后行網孔狀植皮術后2周大體照

圖6 術后25 d斷蒂后雙腿外形

圖7 斷下的血管蒂用生理鹽水清洗后外形

3.2 治療方法選擇 對單純性軟組織缺損修復而言，用皮瓣或肌瓣都能達到治療目的。但是，治療Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折時，局部軟組織缺損創面清除后污染與炎性組織后死腔需組織充填；選用肌瓣則優于皮瓣。因為，肌瓣既可覆蓋軟組織缺損創面，還能充填局部的死腔。而且，肌瓣的血供也優于皮瓣，由于血供豐富，改善了局部的血循環，糾正了組織缺血缺氧的狀態，促進了組織修復。肌肉移植后在局部的抗感染作用也優于皮瓣[12]。Gosain等[13]應用15微米放射標記微球研究了犬肌皮瓣和皮瓣的局部營養血流量，肌皮瓣移植后的血流在24 h迅速增加，明顯高于皮瓣，肌皮瓣下細菌數量在24 h內迅速下降，也明顯優于皮瓣。肌肉下血流量早期快速增加，是達到了優良的細菌抑制的主要原因。Erdinger等[14]應用背闊肌肌骨瓣治療5例脛骨軟組織缺損伴創傷性骨髓炎，術后經28～78個月的隨訪，全部治愈，無1例復發，且骨折愈合良好，取得了滿意效果。認為肌皮瓣充填局部的死腔，改善了局部血運，提高了局部抗感染作用，是治療創傷性骨髓炎取得成功的重要因素。結合本組選用肌瓣治療Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折也取得滿意效果，充分說明了肌瓣的抗感染作用。處于這種考慮，我們認為，對脛骨軟組織缺損的Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折創面，主張選用肌瓣治療。

3.3 操作注意事項 a)供區切取肌瓣做縱行向下切口時，應稍偏后切，以防損傷大隱靜脈。b)顯露血管蒂時，應將脛后神經細致地分離出來，我們體會，從下向上行神經的分離操作較為方便。而且，血管蒂在遠端較為表淺，易于分離，而近端較深，分離較困難。c)雙小腿用外固定架固定，維持雙小腿平行并攏，勿使橋式血管蒂在兩腿之間打摺或受牽拉以及保持血管蒂的松緊度，對手術的成功都較為重要。術后應依肌瓣對血管蒂松緊度的要求，隨時進行調節雙小腿間的距離。d)注意肌瓣轉移的操作順序。我們推薦：先行血管蒂部植皮，再用外固定架穩妥地固雙小腿，然后行肌瓣轉移修復創面，最后完成肌瓣表面網孔狀植皮。這是因為先行肌瓣上植皮，一旦雙腿固定后，血管蒂的植皮由于沒有操作空間，操作較為困難。e)要重視受區創面的清創[15]，我們主張清創時反復用3%的雙氧水沖洗創面并用脈沖傷口沖洗器行大量生理鹽水沖洗，對傷口的清潔較為理想。f)要重視傷口細菌培養，選擇敏感抗生素[16-17]。g)我們改進了斷蒂訓練方法，術后10 d，血管蒂表面植皮成活，采用自行設計的彈性血管蒂阻斷訓練器，逐漸行斷蒂訓練，先用力輕達到阻斷靜脈回流5 d，再逐漸用力達到阻斷動脈供血約1周。先阻斷靜脈回流有利于促進供區肌瓣與受區創面間形成靜脈吻合。還可用多普勒血流探測儀檢測阻斷血流的松緊度，以多普勒聽不到阻斷血管蒂以遠動脈搏動為度。應用這種方法進行斷蒂訓練，有利于提前斷蒂。還可防止因蒂部扎的太緊造成對血管蒂的損傷。我們體會，該方法操作相對簡單，實用性好，訓練方法容易掌握，但該術式損傷了健側脛后血管是其不足。