改良全臀大肌旋轉肌皮瓣治療骶尾部壓瘡的療效觀察

黃啟云，林紅華

(廣東省清遠市清城區人民醫院骨科，廣東 清遠 511500)

骶尾部壓瘡是截癱及長期臥床患者常見的并發癥，對三、四期壓瘡，因換藥周期長，創面愈合困難，一般需手術治療，常用肌皮瓣轉移修復，如全臀大肌皮瓣、帶臀上動脈淺支的臀大肌上部肌皮瓣、劈裂的臀大肌皮瓣等，它們均以臀上動脈淺支供血，有一定局限性，而結扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉肌皮瓣是以臀下動脈為血供，通過結扎臀上動脈淺支，使皮瓣更易旋轉，從而覆蓋更大創面。結扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉肌皮瓣的出現使肌皮瓣技術更加豐富與完善。自2015年1月至2018年2月，我院采用該肌皮瓣治療骶尾壓瘡患者共10例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共10例，男2例，女8例；年齡40～88歲，平均72歲。胸腰椎骨折致不完全癱2例，腦血管意外致肢體活動功能受限6例，腦功能退化致運動機能缺失2例。均為骶尾部三、四期壓瘡，軟組織缺損范圍8 cm×10 cm～14 cm×16 cm，病程2～6個月。入院先行負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)4例，常規清創換藥6例，待創面較干凈后再手術治療。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉，側臥或俯臥位，用色筆標記壓瘡切除的范圍及皮瓣設計圖，標記髂后上棘與大轉子頂點，兩點連線上、中1/3交點為臀上動脈淺支體表投影，沿臀大肌外上緣、下緣弧形劃線，上內側與缺損區相連(見圖1)。切除病灶，徹底清除壞死組織，充分止血，后用雙氧水、碘伏浸泡，于皮瓣外上方切開，在臀大肌與臀中肌間隙，由上向下掀起肌皮瓣，游離并結扎臀上動脈淺支，形成以臀下動脈為血管蒂的臀大肌肌皮瓣，將皮瓣推送到創面，根據需要切斷部分臀大肌下部肌肉，以利于旋轉、覆蓋創面，徹底止血后放置負壓引流，分層縫合，皮瓣供區根據實際需要采用“V-Y”型縫合，無需植皮。

1.3 術后處理 常規側臥位或俯臥位，避免平臥位壓迫皮瓣，密切觀察皮瓣血運，加強抗炎、對癥、支持、換藥等處理。

2 結 果

所有皮瓣均成活，除1例小部分皮緣壞死，其余傷口愈合良好，隨訪6～24個月，平均12個月，皮瓣成活良好，外觀滿意，無復發。

典型病例為一74歲女性患者，因骶尾部紅、腫、滲液2個月入院。診斷：a)骶尾部壓瘡；b)腦梗塞后遺癥入院。經VSD負壓吸引，傷口較干潔后行手術治療。設計右側臀大肌肌皮瓣(見圖1)，結扎臀上動脈淺支，肌皮瓣旋轉推進覆蓋創面(見圖2)，供區縫合，創面一次性封閉(見圖3)，術后14 d拆線，皮瓣成活好(見圖4)，隨訪半年，皮瓣外觀質地理想(見圖5)。

3 討 論

骶尾部壓瘡多分布于臀部骨隆起部位，可深達骨質，處理難度大，創面經久不愈，給患者帶來極大痛苦[1]。目前臨床主要通過手術治療，多采用全臀大肌皮瓣、帶臀上動脈淺支的臀大肌上部皮瓣、劈裂的臀大肌皮瓣等進行創面修復。

圖1 骶尾部壓瘡及皮瓣設計圖 圖2 結扎臀上動脈淺支后，將皮瓣覆蓋創面

圖3 術后即刻創面縫合 圖4 術后2周皮瓣成活良好 圖5 術后半年皮瓣外觀、質地滿意

全臀大肌肌皮瓣是將臀大肌完全切斷、游離，僅剩血管蒂相連，易于將肌皮瓣旋轉，覆蓋創面。該皮瓣具有血運豐富、抗感染力強、易愈合、成活率高的優點，可一期修復巨大褥瘡創面[2-3]，但手術創傷大、出血多、手術時間較長，另外因臀大肌是髖關節伸肌，全臀大肌皮瓣轉移術對髖關節功能影響較大，僅適用于截癱患者。

帶臀上動脈淺支的臀大肌上部皮瓣實為部分全臀大肌皮瓣，具有任意旋轉、不影響伸髖功能、切取面積大等[4-5]優點，但此皮瓣要求分離出臀上動脈淺支，并以此為蒂作旋轉，技術要求高，若手術過程損傷血管，則會造成皮瓣壞死，補救困難，同時皮瓣供區多數需植皮進行覆蓋。

劈裂的臀大肌皮瓣[6]利用臀大肌淺層肌皮瓣覆蓋創面，具有血供豐富、組織量大、創傷少的優點，但對肌肉萎縮嚴重的患者，要將臀大肌分層切開，同時將淺層臀肌旋轉并不容易。這幾種皮瓣均以臀上動脈淺支供血，有一定局限性，而結扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉肌皮瓣則極大彌補了這些不足，豐富了皮瓣切取技術。

臀大肌血供主要由臀上動脈和臀下動脈供應，臀上動脈從髂內動脈分出，在梨狀肌上孔分成深、淺兩支，淺支在梨狀肌上緣和臀中肌后緣之間淺出，分數支呈扇形在臀大肌深面分支入肌，供養臀大肌和其表面皮膚及皮下組織。臀下動脈也是髂內動脈的分支，在骶結節韌帶的外側從梨狀肌下緣出來，穿過臀大肌深面到其止點，主要分布于臀大肌下部及股后部；此外，臀大肌遠側部分尚有來自旋股外側動脈的第一穿支動脈，旋股內側動脈橫支及旋股外返動脈橫支的吻合支供養。血管造影所見：臀上動脈與臀下動脈之間在肌肉內存在廣泛的吻合支[7]，兩者均有相應的靜脈神經伴行。

筆者根據以上臀大肌解剖結構及血供特點，提出有別于傳統的以臀上動脈淺支為血供的臀大肌皮瓣的構想。為了獲取皮瓣的良好旋轉，更好地覆蓋創面，可將臀上動脈淺支結扎，只通過臀下動脈血供，皮瓣仍能良好成活，此術式的優點為：a)皮瓣易旋轉，切取面積大，成活可靠，蒂部最少有6～10 cm寬的完整皮膚肌肉連接，保證動脈、靜脈系統，特別是靜脈系統的完整，以提高手術的成功率。同時只部分切斷臀大肌，對髖關節功能影響較少。b)皮瓣轉移覆蓋后，通過間斷錯位縫合，或“V-Y”縫合，皮瓣供區一般能直接縫合，無需植皮覆蓋，從而極大縮短手術時間，減少創傷。c)該項皮瓣切取容易，不需要顯露臀下動脈，只將臀上動脈淺支結扎，不用特殊器械，學習曲線短，能在基層醫院開展。

當然，手術要取得成功，還需要注意：a)術前積極改善患者身體狀況，努力控制局部感染。b)術中要將瘢痕組織、炎性肉芽組織、死骨徹底清除，只有良好的“基床”，才能為皮瓣的成活創造有利條例[8]。同時要放置1～2條負壓引管，并保持引流通暢，預防皮瓣下血腫形成。c)良好的護理也是手術成功的關鍵，術后俯臥位及側臥位交替翻身，避免皮瓣受壓及張力過大。d)本組最大缺損面積為14 cm×16 cm，對面積更大者，可能需要雙側臀大肌皮瓣覆蓋或聯合其他術式，明確手術適應證及禁忌證，也是本術式需進一步完善的地方。

總之，結扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉肌皮瓣是修復骶尾部壓瘡的有效方法。但本組病例較少，需繼續擴大樣本，通過對比研究，明確其應用效果，使之成為臀大肌皮瓣臨床應用的一大補充。