改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣治療骶尾部壓瘡的療效觀察

黃啟云，林紅華

(廣東省清遠市清城區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 清遠 511500)

骶尾部壓瘡是截癱及長期臥床患者常見的并發(fā)癥，對三、四期壓瘡，因換藥周期長，創(chuàng)面愈合困難，一般需手術治療，常用肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復，如全臀大肌皮瓣、帶臀上動脈淺支的臀大肌上部肌皮瓣、劈裂的臀大肌皮瓣等，它們均以臀上動脈淺支供血，有一定局限性，而結(jié)扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣是以臀下動脈為血供，通過結(jié)扎臀上動脈淺支，使皮瓣更易旋轉(zhuǎn)，從而覆蓋更大創(chuàng)面。結(jié)扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣的出現(xiàn)使肌皮瓣技術更加豐富與完善。自2015年1月至2018年2月，我院采用該肌皮瓣治療骶尾壓瘡患者共10例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共10例，男2例，女8例；年齡40～88歲，平均72歲。胸腰椎骨折致不完全癱2例，腦血管意外致肢體活動功能受限6例，腦功能退化致運動機能缺失2例。均為骶尾部三、四期壓瘡，軟組織缺損范圍8 cm×10 cm～14 cm×16 cm，病程2～6個月。入院先行負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)4例，常規(guī)清創(chuàng)換藥6例，待創(chuàng)面較干凈后再手術治療。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉，側(cè)臥或俯臥位，用色筆標記壓瘡切除的范圍及皮瓣設計圖，標記髂后上棘與大轉(zhuǎn)子頂點，兩點連線上、中1/3交點為臀上動脈淺支體表投影，沿臀大肌外上緣、下緣弧形劃線，上內(nèi)側(cè)與缺損區(qū)相連(見圖1)。切除病灶，徹底清除壞死組織，充分止血，后用雙氧水、碘伏浸泡，于皮瓣外上方切開，在臀大肌與臀中肌間隙，由上向下掀起肌皮瓣，游離并結(jié)扎臀上動脈淺支，形成以臀下動脈為血管蒂的臀大肌肌皮瓣，將皮瓣推送到創(chuàng)面，根據(jù)需要切斷部分臀大肌下部肌肉，以利于旋轉(zhuǎn)、覆蓋創(chuàng)面，徹底止血后放置負壓引流，分層縫合，皮瓣供區(qū)根據(jù)實際需要采用“V-Y”型縫合，無需植皮。

1.3 術后處理 常規(guī)側(cè)臥位或俯臥位，避免平臥位壓迫皮瓣，密切觀察皮瓣血運，加強抗炎、對癥、支持、換藥等處理。

2 結(jié) 果

所有皮瓣均成活，除1例小部分皮緣壞死，其余傷口愈合良好，隨訪6～24個月，平均12個月，皮瓣成活良好，外觀滿意，無復發(fā)。

典型病例為一74歲女性患者，因骶尾部紅、腫、滲液2個月入院。診斷：a)骶尾部壓瘡；b)腦梗塞后遺癥入院。經(jīng)VSD負壓吸引，傷口較干潔后行手術治療。設計右側(cè)臀大肌肌皮瓣(見圖1)，結(jié)扎臀上動脈淺支，肌皮瓣旋轉(zhuǎn)推進覆蓋創(chuàng)面(見圖2)，供區(qū)縫合，創(chuàng)面一次性封閉(見圖3)，術后14 d拆線，皮瓣成活好(見圖4)，隨訪半年，皮瓣外觀質(zhì)地理想(見圖5)。

3 討 論

骶尾部壓瘡多分布于臀部骨隆起部位，可深達骨質(zhì)，處理難度大，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，給患者帶來極大痛苦[1]。目前臨床主要通過手術治療，多采用全臀大肌皮瓣、帶臀上動脈淺支的臀大肌上部皮瓣、劈裂的臀大肌皮瓣等進行創(chuàng)面修復。

圖1 骶尾部壓瘡及皮瓣設計圖 圖2 結(jié)扎臀上動脈淺支后，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖3 術后即刻創(chuàng)面縫合 圖4 術后2周皮瓣成活良好 圖5 術后半年皮瓣外觀、質(zhì)地滿意

全臀大肌肌皮瓣是將臀大肌完全切斷、游離，僅剩血管蒂相連，易于將肌皮瓣旋轉(zhuǎn)，覆蓋創(chuàng)面。該皮瓣具有血運豐富、抗感染力強、易愈合、成活率高的優(yōu)點，可一期修復巨大褥瘡創(chuàng)面[2-3]，但手術創(chuàng)傷大、出血多、手術時間較長，另外因臀大肌是髖關節(jié)伸肌，全臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術對髖關節(jié)功能影響較大，僅適用于截癱患者。

帶臀上動脈淺支的臀大肌上部皮瓣實為部分全臀大肌皮瓣，具有任意旋轉(zhuǎn)、不影響伸髖功能、切取面積大等[4-5]優(yōu)點，但此皮瓣要求分離出臀上動脈淺支，并以此為蒂作旋轉(zhuǎn)，技術要求高，若手術過程損傷血管，則會造成皮瓣壞死，補救困難，同時皮瓣供區(qū)多數(shù)需植皮進行覆蓋。

劈裂的臀大肌皮瓣[6]利用臀大肌淺層肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，具有血供豐富、組織量大、創(chuàng)傷少的優(yōu)點，但對肌肉萎縮嚴重的患者，要將臀大肌分層切開，同時將淺層臀肌旋轉(zhuǎn)并不容易。這幾種皮瓣均以臀上動脈淺支供血，有一定局限性，而結(jié)扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣則極大彌補了這些不足，豐富了皮瓣切取技術。

臀大肌血供主要由臀上動脈和臀下動脈供應，臀上動脈從髂內(nèi)動脈分出，在梨狀肌上孔分成深、淺兩支，淺支在梨狀肌上緣和臀中肌后緣之間淺出，分數(shù)支呈扇形在臀大肌深面分支入肌，供養(yǎng)臀大肌和其表面皮膚及皮下組織。臀下動脈也是髂內(nèi)動脈的分支，在骶結(jié)節(jié)韌帶的外側(cè)從梨狀肌下緣出來，穿過臀大肌深面到其止點，主要分布于臀大肌下部及股后部；此外，臀大肌遠側(cè)部分尚有來自旋股外側(cè)動脈的第一穿支動脈，旋股內(nèi)側(cè)動脈橫支及旋股外返動脈橫支的吻合支供養(yǎng)。血管造影所見：臀上動脈與臀下動脈之間在肌肉內(nèi)存在廣泛的吻合支[7]，兩者均有相應的靜脈神經(jīng)伴行。

筆者根據(jù)以上臀大肌解剖結(jié)構及血供特點，提出有別于傳統(tǒng)的以臀上動脈淺支為血供的臀大肌皮瓣的構想。為了獲取皮瓣的良好旋轉(zhuǎn)，更好地覆蓋創(chuàng)面，可將臀上動脈淺支結(jié)扎，只通過臀下動脈血供，皮瓣仍能良好成活，此術式的優(yōu)點為：a)皮瓣易旋轉(zhuǎn)，切取面積大，成活可靠，蒂部最少有6～10 cm寬的完整皮膚肌肉連接，保證動脈、靜脈系統(tǒng)，特別是靜脈系統(tǒng)的完整，以提高手術的成功率。同時只部分切斷臀大肌，對髖關節(jié)功能影響較少。b)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后，通過間斷錯位縫合，或“V-Y”縫合，皮瓣供區(qū)一般能直接縫合，無需植皮覆蓋，從而極大縮短手術時間，減少創(chuàng)傷。c)該項皮瓣切取容易，不需要顯露臀下動脈，只將臀上動脈淺支結(jié)扎，不用特殊器械，學習曲線短，能在基層醫(yī)院開展。

當然，手術要取得成功，還需要注意：a)術前積極改善患者身體狀況，努力控制局部感染。b)術中要將瘢痕組織、炎性肉芽組織、死骨徹底清除，只有良好的“基床”，才能為皮瓣的成活創(chuàng)造有利條例[8]。同時要放置1～2條負壓引管，并保持引流通暢，預防皮瓣下血腫形成。c)良好的護理也是手術成功的關鍵，術后俯臥位及側(cè)臥位交替翻身，避免皮瓣受壓及張力過大。d)本組最大缺損面積為14 cm×16 cm，對面積更大者，可能需要雙側(cè)臀大肌皮瓣覆蓋或聯(lián)合其他術式，明確手術適應證及禁忌證，也是本術式需進一步完善的地方。

總之，結(jié)扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣是修復骶尾部壓瘡的有效方法。但本組病例較少，需繼續(xù)擴大樣本，通過對比研究，明確其應用效果，使之成為臀大肌皮瓣臨床應用的一大補充。