黃啟云,林紅華
(廣東省清遠市清城區(qū)人民醫(yī)院骨科,廣東 清遠 511500)
骶尾部壓瘡是截癱及長期臥床患者常見的并發(fā)癥,對三、四期壓瘡,因換藥周期長,創(chuàng)面愈合困難,一般需手術治療,常用肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復,如全臀大肌皮瓣、帶臀上動脈淺支的臀大肌上部肌皮瓣、劈裂的臀大肌皮瓣等,它們均以臀上動脈淺支供血,有一定局限性,而結(jié)扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣是以臀下動脈為血供,通過結(jié)扎臀上動脈淺支,使皮瓣更易旋轉(zhuǎn),從而覆蓋更大創(chuàng)面。結(jié)扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣的出現(xiàn)使肌皮瓣技術更加豐富與完善。自2015年1月至2018年2月,我院采用該肌皮瓣治療骶尾壓瘡患者共10例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本組共10例,男2例,女8例;年齡40~88歲,平均72歲。胸腰椎骨折致不完全癱2例,腦血管意外致肢體活動功能受限6例,腦功能退化致運動機能缺失2例。均為骶尾部三、四期壓瘡,軟組織缺損范圍8 cm×10 cm~14 cm×16 cm,病程2~6個月。入院先行負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)4例,常規(guī)清創(chuàng)換藥6例,待創(chuàng)面較干凈后再手術治療。
1.2 手術方法 硬膜外麻醉,側(cè)臥或俯臥位,用色筆標記壓瘡切除的范圍及皮瓣設計圖,標記髂后上棘與大轉(zhuǎn)子頂點,兩點連線上、中1/3交點為臀上動脈淺支體表投影,沿臀大肌外上緣、下緣弧形劃線,上內(nèi)側(cè)與缺損區(qū)相連(見圖1)。切除病灶,徹底清除壞死組織,充分止血,后用雙氧水、碘伏浸泡,于皮瓣外上方切開,在臀大肌與臀中肌間隙,由上向下掀起肌皮瓣,游離并結(jié)扎臀上動脈淺支,形成以臀下動脈為血管蒂的臀大肌肌皮瓣,將皮瓣推送到創(chuàng)面,根據(jù)需要切斷部分臀大肌下部肌肉,以利于旋轉(zhuǎn)、覆蓋創(chuàng)面,徹底止血后放置負壓引流,分層縫合,皮瓣供區(qū)根據(jù)實際需要采用“V-Y”型縫合,無需植皮。
1.3 術后處理 常規(guī)側(cè)臥位或俯臥位,避免平臥位壓迫皮瓣,密切觀察皮瓣血運,加強抗炎、對癥、支持、換藥等處理。
所有皮瓣均成活,除1例小部分皮緣壞死,其余傷口愈合良好,隨訪6~24個月,平均12個月,皮瓣成活良好,外觀滿意,無復發(fā)。
典型病例為一74歲女性患者,因骶尾部紅、腫、滲液2個月入院。診斷:a)骶尾部壓瘡;b)腦梗塞后遺癥入院。經(jīng)VSD負壓吸引,傷口較干潔后行手術治療。設計右側(cè)臀大肌肌皮瓣(見圖1),結(jié)扎臀上動脈淺支,肌皮瓣旋轉(zhuǎn)推進覆蓋創(chuàng)面(見圖2),供區(qū)縫合,創(chuàng)面一次性封閉(見圖3),術后14 d拆線,皮瓣成活好(見圖4),隨訪半年,皮瓣外觀質(zhì)地理想(見圖5)。
骶尾部壓瘡多分布于臀部骨隆起部位,可深達骨質(zhì),處理難度大,創(chuàng)面經(jīng)久不愈,給患者帶來極大痛苦[1]。目前臨床主要通過手術治療,多采用全臀大肌皮瓣、帶臀上動脈淺支的臀大肌上部皮瓣、劈裂的臀大肌皮瓣等進行創(chuàng)面修復。

圖1 骶尾部壓瘡及皮瓣設計圖 圖2 結(jié)扎臀上動脈淺支后,將皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖3 術后即刻創(chuàng)面縫合 圖4 術后2周皮瓣成活良好 圖5 術后半年皮瓣外觀、質(zhì)地滿意
全臀大肌肌皮瓣是將臀大肌完全切斷、游離,僅剩血管蒂相連,易于將肌皮瓣旋轉(zhuǎn),覆蓋創(chuàng)面。該皮瓣具有血運豐富、抗感染力強、易愈合、成活率高的優(yōu)點,可一期修復巨大褥瘡創(chuàng)面[2-3],但手術創(chuàng)傷大、出血多、手術時間較長,另外因臀大肌是髖關節(jié)伸肌,全臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術對髖關節(jié)功能影響較大,僅適用于截癱患者。
帶臀上動脈淺支的臀大肌上部皮瓣實為部分全臀大肌皮瓣,具有任意旋轉(zhuǎn)、不影響伸髖功能、切取面積大等[4-5]優(yōu)點,但此皮瓣要求分離出臀上動脈淺支,并以此為蒂作旋轉(zhuǎn),技術要求高,若手術過程損傷血管,則會造成皮瓣壞死,補救困難,同時皮瓣供區(qū)多數(shù)需植皮進行覆蓋。
劈裂的臀大肌皮瓣[6]利用臀大肌淺層肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面,具有血供豐富、組織量大、創(chuàng)傷少的優(yōu)點,但對肌肉萎縮嚴重的患者,要將臀大肌分層切開,同時將淺層臀肌旋轉(zhuǎn)并不容易。這幾種皮瓣均以臀上動脈淺支供血,有一定局限性,而結(jié)扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣則極大彌補了這些不足,豐富了皮瓣切取技術。
臀大肌血供主要由臀上動脈和臀下動脈供應,臀上動脈從髂內(nèi)動脈分出,在梨狀肌上孔分成深、淺兩支,淺支在梨狀肌上緣和臀中肌后緣之間淺出,分數(shù)支呈扇形在臀大肌深面分支入肌,供養(yǎng)臀大肌和其表面皮膚及皮下組織。臀下動脈也是髂內(nèi)動脈的分支,在骶結(jié)節(jié)韌帶的外側(cè)從梨狀肌下緣出來,穿過臀大肌深面到其止點,主要分布于臀大肌下部及股后部;此外,臀大肌遠側(cè)部分尚有來自旋股外側(cè)動脈的第一穿支動脈,旋股內(nèi)側(cè)動脈橫支及旋股外返動脈橫支的吻合支供養(yǎng)。血管造影所見:臀上動脈與臀下動脈之間在肌肉內(nèi)存在廣泛的吻合支[7],兩者均有相應的靜脈神經(jīng)伴行。
筆者根據(jù)以上臀大肌解剖結(jié)構及血供特點,提出有別于傳統(tǒng)的以臀上動脈淺支為血供的臀大肌皮瓣的構想。為了獲取皮瓣的良好旋轉(zhuǎn),更好地覆蓋創(chuàng)面,可將臀上動脈淺支結(jié)扎,只通過臀下動脈血供,皮瓣仍能良好成活,此術式的優(yōu)點為:a)皮瓣易旋轉(zhuǎn),切取面積大,成活可靠,蒂部最少有6~10 cm寬的完整皮膚肌肉連接,保證動脈、靜脈系統(tǒng),特別是靜脈系統(tǒng)的完整,以提高手術的成功率。同時只部分切斷臀大肌,對髖關節(jié)功能影響較少。b)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后,通過間斷錯位縫合,或“V-Y”縫合,皮瓣供區(qū)一般能直接縫合,無需植皮覆蓋,從而極大縮短手術時間,減少創(chuàng)傷。c)該項皮瓣切取容易,不需要顯露臀下動脈,只將臀上動脈淺支結(jié)扎,不用特殊器械,學習曲線短,能在基層醫(yī)院開展。
當然,手術要取得成功,還需要注意:a)術前積極改善患者身體狀況,努力控制局部感染。b)術中要將瘢痕組織、炎性肉芽組織、死骨徹底清除,只有良好的“基床”,才能為皮瓣的成活創(chuàng)造有利條例[8]。同時要放置1~2條負壓引管,并保持引流通暢,預防皮瓣下血腫形成。c)良好的護理也是手術成功的關鍵,術后俯臥位及側(cè)臥位交替翻身,避免皮瓣受壓及張力過大。d)本組最大缺損面積為14 cm×16 cm,對面積更大者,可能需要雙側(cè)臀大肌皮瓣覆蓋或聯(lián)合其他術式,明確手術適應證及禁忌證,也是本術式需進一步完善的地方。
總之,結(jié)扎臀上動脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣是修復骶尾部壓瘡的有效方法。但本組病例較少,需繼續(xù)擴大樣本,通過對比研究,明確其應用效果,使之成為臀大肌皮瓣臨床應用的一大補充。