三入路技術對前交叉韌帶重建術骨道、移植物等的影響

李明，劉寧

(鄭州市骨科醫院運動醫學科，河南 鄭州 450052)

膝關節前交叉韌帶重建術是運動醫學常見手術之一。近年來，對前交叉韌帶脛骨、股骨骨道定位點的研究越來越多，越來越精確，對于關節鏡下視野的要求也越來越高。臨床上常通過增加輔助入路[1]、使用70°鏡頭[2]等多種方式來擴大鏡下視野。但近期Joseph等[3]的研究顯示，使用70°鏡盡管增加了術中鏡下的視野，但相比使用30°鏡頭而言，70°鏡下制作的股骨骨道更短。增加輔助入路，也是改善鏡下視野的方法之一，三入路技術(前外側入路、前內上入路和前內下入路)相比標準雙入路技術(前內側入路、前外側入路)視野更好，但是否存在骨道長度等的差異，尚沒有明確結論。我們對2017年10月至2018年7月在鄭州市骨科醫院運動醫學科進行關節鏡下前交叉韌帶重建的患者進行隨訪，使用三維CT重建技術對標準雙入路(膝關節前內、前外入路)和三入路(前內上、前內下和前外入路)的關節鏡下前交叉韌帶重建術的骨道、韌帶角度等進行了研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 關節鏡下前交叉韌帶重建患者18例。常規雙入路組患者9例，男6例，女3例；年齡21～47歲，平均年齡(31.33±7.47)歲；左膝5例，右膝4例。三入路組患者9例，男6例，女3例；年齡19～37歲，平均(24.78±6.61)歲；左膝4例，右膝5例。兩組資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 麻醉效果滿意后，患者仰臥于手術臺上，患側下肢消毒鋪巾，患肢驅血，大腿根部上氣囊止血帶，壓力0.06 kPa。在助手協助下，兩組患者患側膝關節均取中立位、屈曲90°，分別建立入路。常規雙入路組建立常規前內側、前外側入路，三入路組則建立前外側入路、前內上入路和前外側入路(見圖1)。建立入路后依次對關節腔進行全面檢查，包括檢查髕上囊、內外側溝、脛股關節內外側室。在患側小腿脛骨結節內下方行長約3 cm的斜行切口，顯露股薄肌和半腱肌肌腱，分離后用取腱器取出，去除肌腹和側腱條，兩端縫合，編織成4～5股，預張備用。在定位器的引導下，分別在膝關節前交叉韌帶脛骨和股骨止點定位，用股骨空心鉆在股骨鉆孔，股骨外側皮質用4.5 mm股骨鉆鉆孔，用脛骨鉆在脛骨鉆孔。清除骨道內碎屑，將Endbutton及徹底沖洗過的移植物引入骨道，拉力下活動膝關節20次，在膝關節輕度后抽屜試驗拉緊后，膝關節屈曲30°脛骨骨道用門型釘及可吸收擠壓釘予以固定，重建前交叉韌帶。再次全面檢查膝關節，無誤后徹底沖洗放置閉式引流，縫合切口，加壓包扎。

1.3 隨訪評估 分別記錄雙入路組和三入路組手術時間，術后1周兩組患者均行CT檢查，經PACS系統獲取DICOM格式，導入三維重建軟件進行三維重建。三維重建后切取股骨和脛骨骨道，使用PACS系統自帶長度測量工具測量切取得患者股骨骨道長度(股骨股道內口至股骨股道外口距離，見圖2)、脛骨骨道長度(脛骨骨道從脛骨近端骨道口至脛骨遠端骨道口，見圖3)以及重建后的韌帶與股骨骨道的夾角(股骨骨道軸線與股骨骨道內口至脛骨骨道近端骨道口連線的夾角，見圖4)。所有患者術后均常規行MRI檢查。

圖1 三入路術中大體照 圖2 股骨骨道長度測量3D示意圖 圖3 脛骨骨道長度測量3D示意圖 圖4 重建韌帶與股骨骨道的夾角測量示意圖

2 結 果

三入路組的手術時間為(88.33±22.22)min，雙入路組的手術時間為(77.22±34.92)min，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；三入路組股骨骨道長度(35.56±5.24)mm，雙入路組股骨骨道長度(35.87±6.59)mm，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；三入路組脛骨骨道長度(39.25±2.63)mm，雙入路組脛骨骨道長度(33.36±3.50)mm，三入路組脛骨骨道長度明顯長于雙入路組(P<0.05)；三入路組重建后韌帶與股骨骨道的夾角為(150.57±8.16)°，雙入路組重建后韌帶與股骨骨道夾角為(153.10±6.49)°，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

典型病例一為37歲男性患者，扭傷后出現右膝關節疼痛伴右膝腫脹、活動受限，入院時前抽屜試驗(+)，lachman試驗(+)，反向lachman試驗(-)，后抽屜試驗(-)，右側脛骨結節下陷試驗(-)，軸移試驗(-)，診斷為右膝前交叉韌帶損傷。術前MRI示前交叉韌帶斷裂，入院2 d后行三入路關節鏡下前交叉韌帶重建術，術后3 d MRI示重建后的前交叉韌帶走行良好(見圖5～6)。典型病例二為30歲男性患者，打籃球時扭傷右膝關節致右膝關節腫脹、疼痛、活動受限，入院時前抽屜試驗(+)，lachman試驗(+)，反向lachman試驗(-)，后抽屜試驗(-)，右側脛骨結節下陷試驗(-)，軸移試驗(+)。術前MRI檢查示右膝前交叉韌帶損傷，入院2 d后行常規雙入路關節鏡下前交叉韌帶重建術，術后3 d MRI示重建后前交叉韌帶走行良好(見圖7～8)。

圖5 術前MRI示前交叉韌帶斷裂 圖6 術后MRI示重建后的前交叉韌帶走行良好

圖7 術前MRI示前交叉韌帶斷裂 圖8 術后MRI示重建后的前交叉韌帶走行良好

3 討 論

關節鏡下膝關節前交叉韌帶術多采用標準雙入路(前內側入路、前外側入路)進行手術[4]，但雙入路術中視野相對受限，股骨骨道定位困難，對術者經驗技術要求較高。尤其在鉆取股骨骨道時，骨道中掉落的骨碎屑嚴重影響術者對鉆取深度的判斷。通過使用70°鏡頭、增加輔助入路等方法可以改善前交叉韌帶重建術中關節鏡的觀察視野[5-9]，但使用70°鏡頭盡管增加了觀察視野，但股骨骨道長度卻較30°鏡下制作的股骨骨道稍短[3]，因此，在犧牲股骨骨道長度和增加的鏡下視野而言，我們更傾向于采用普通的30°鏡制作更長的骨道促進重建韌帶的愈合[10]。

輔助入路的添加可以增加關節鏡下視野，方便操作。輔助入路的添加方法有很多。有報道采用常規雙入路附加中前內側入路，甚至采用4入路(高前內、低前內、高前外、低前外)等輔助入路技術可以增加鏡下視野范圍[6-7]。前外側入路的最佳位置為髕韌帶內側緣(27.5±0.7)mm，可以避免定位時損傷股骨內側髁[11]。本研究中前內下入路位置較標準前外側入路稍低，前內上入路則比標準前外側入路高。常規前內側入路關節鏡下前交叉韌帶重建術中，股骨定位的學習曲線顯示定位的準確度和精確度與操作時間顯著相關[12]，即對術者的經驗要求較高，操作時間越長，定位越準確。前交叉韌帶“足跡”區理論的提出[13]，縮短了學習時間，降低了技術要求，但需要清晰的視野來識別“足跡”區。此外，股骨隧道的長度也隨著骨隧道的定位不同而變化[14]，能夠準確定位是進行前交叉韌帶解剖重建、改善膝關節穩定性的關鍵[15]。通過前內下入路可清晰的觀察到前交叉韌帶的股骨定位點，定位更加簡單，對經驗技術的要求降低。標準雙入路通過前內側入路鉆孔，由于鏡頭軸向同導向器軸向并非同向，定位時骨道容易傾斜，有造成股骨骨道過短、后壁打爆和后外側結構損傷的風險[16]。三入路技術通過前內上入路置入鏡頭觀察，前內下入路置入骨鉆，同向觀察下定位股骨定位點，可較好的觀察到后壁情況，避免后壁打爆和后外側結構損傷。此外，在鉆取骨隧道時前外側入路可以置入刨削器，清理骨碎屑，提供清晰的鏡下視野。另外，標準雙入路手術在移植物置入股骨隧道翻袢時只能憑術者感覺，有造成袢鋼板過度拉出股骨骨道，鑲嵌在軟組織中，造成后期重建韌帶失效的可能。三入路技術能明確看到袢鋼板拉出股骨隧道并翻袢，降低了袢鋼板固定失效的風險。本研究中三入路組與雙入路組在手術時間、股骨骨道長度上并沒有明顯差異。重建后韌帶與股骨骨道的夾角(移植物彎曲角度)對移植物愈合、生物力學效應顯著相關[17]，三入路組與雙入路組在移植物彎曲角度上并沒有差異，可能對于股骨側移植物的愈合影響并無差異。

骨道長度與重建的前交叉韌帶的愈合有關[10]。相對于雙入路組而言，三入路組脛骨骨道長度明顯長于雙入路組，三入路組移植物在脛骨側可能會有更高的愈合率，這需要進一步的研究來驗證。患者的身高、下肢長度和大腿長度與股骨骨道的長度具有相關性，術前應考慮患者個體化因素[5]。Blumensaat線長度、股骨髁間窩外側壁高度和面積與前交叉韌帶單束重建時股骨骨道的長度顯著相關[18]，術前可常規進行評估，避免打出較短的股骨骨道。使用不同的導向器，骨道的長度也會受影響，但使用的過程中應根據不同的導向器屬性使膝關節屈曲不同角度[19-20]。Transtibial技術相比Transportal技術獲得的股骨骨道更長[21-22]，但Transtibial技術由于移植物相對垂直，非解剖重建，可導致膝關節旋轉不穩定、軸移陽性、髁間窩限制、與后交叉韌帶碰撞等問題[23]。此外，股骨定位處存在天然的坡度，當打入定位針時容易沿坡度滑開，可考慮在定位點處用磨鉆做一個小凹，將導針放入小凹底部，避免滑針，提高定位準確性[16]。

關節鏡手術創傷小，對關節內環境影響小，但對手術的視野要求較高，需要針對不同需要創建不同入路[24]。三入路技術與常規雙入路技術相比在手術時間、股骨骨道長度、重建后韌帶與股骨骨道夾角上并沒有明顯差異，但三入路技術水平要求更低，制取的脛骨骨道長度更長，操作更為便捷，視野更為清晰，關節腔殘留碎屑更少，同時可在鏡下明確看到翻袢，避免更多軟組織嵌入，降低了移植物固定失效風險。因此，在前交叉韌帶重建術中更建議采用三入路技術。

本研究樣本量較小，可能會受到患者膝關節大小、身體質量指數(body mass index，BMI)等的影響，此外，髁間窩指數等參數可能也會對骨道長度有所影響，這需要進一步研究來證實。