超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的臨床研究

陳小琴 鄧孝奎 趙麗 劉春元 譚鄧平

[摘要] 目的 分析超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的效果。方法 方便抽取該院于2013年9月—2015年2月收治的89例需行頸內靜脈穿刺置管的患者作為研究對象。隨機分成盲探穿刺組（44例）、超聲引導穿刺組（45例）。兩組分別采用盲探穿刺、超聲引導穿刺置管。對比穿刺時間、一次穿刺成功率、滿意度等指標。 結果 超聲引導穿刺組穿刺時間（12.29±3.86）min，短于盲探穿刺組（20.46±3.93）min（t=9.17，P<0.05）。超聲引導穿刺組一次穿刺成功率93.33%（χ2=14.69）、患者對穿刺方法的滿意度91.11%（χ2=15.84），高于盲探穿刺組54.55%、50.00%（P<0.05）。超聲引導穿刺組并發癥發生率2.22%，低于盲探穿刺組18.18%（χ2=7.56，P<0.05）。結論 超聲引導穿刺用于頸內靜脈穿刺置管，穿刺迅速、安全，且并發癥發生率低。

[關鍵詞] 超聲引導穿刺;頸內靜脈置管;盲探穿刺

[中圖分類號] R605? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（b）-0113-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of ultrasound-guided internal jugular vein catheterization. Methods Convenient select a total of 89 patients who underwent internal jugular vein catheterization from September 2013 to February 2015 were enrolled. They were randomly divided into a blind probe group （44 cases） and an ultrasound guided puncture group （45 cases）. The two groups were treated with blind puncture and ultrasound guided puncture. Compare the puncture time， one puncture success rate， satisfaction and other indicators. Results The puncture time of the ultrasound guided puncture group was 12.29±3.86 min， which was shorter than that of the blind puncture group （20.46±3.93） min （t=9.17， P<0.05）. The success rate of one puncture in the ultrasound-guided puncture group was 93.33% （χ2=14.69）， and the patient's satisfaction with the puncture method was 91.11% （χ2=15.84）， which was higher than that of the blind puncture group 54.55%， 50.00% （P<0.05）. The incidence of complications in the ultrasound-guided puncture group was 2.22%， which was lower than that in the blind puncture group 18.18% （χ2=7.56， P<0.05）. Conclusion Ultrasound guided puncture is used for internal jugular vein catheterization. The puncture is rapid and safe， and the incidence of complications is low.

[Key words] Ultrasound guided puncture; Internal jugular vein catheter; Blind puncture

隨著頸內靜脈穿刺置管在臨床中的普及應用，人們對頸內靜脈穿刺置管的安全性要求也逐漸升高。頸內靜脈穿刺置管的常見并發癥以血氣胸、血腫、動脈損傷等為主，上述并發癥的發生均可干擾患者的預后[1]。為了評估超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的臨床價值，該研究將該院2013年9月—2015年2月收治的89例患者作為研究對象，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便抽取該院收治的89例需行頸內靜脈穿刺置管的患者作為研究對象。所選病例均經倫理委員會批準，且患者均知情同意。排除標準：排除反復穿刺3次以上者。

隨機分成盲探穿刺組（44例）、超聲引導穿刺組（45例）。盲探穿刺組男23例，女21例;年齡24～63歲，平均年齡（43.2±2.3）歲。超聲引導穿刺組組男25例，女20例;年齡23～65歲，平均年齡（43.3±2.4）歲。差異無統計學意義。

1.2? 方法

盲探穿刺組：取仰臥位，頭部偏向一側，常規消毒鋪巾，以1%利多卡因行局部麻醉。依據體表解剖解剖位置進行定位，即于患者頸動脈搏動最強點1 cm處偏外側，以探針（5 mL注射器）取30°～45°行試探性穿刺。盲探穿刺時，穿刺3 cm如見回血，立即退回探針，改用穿刺針沿原進針路線穿刺。回抽可見回血時，置入靜脈導管。常規封管、固定導管。

超聲引導穿刺組：穿刺前，首先在超聲下確認患者頸內靜脈位置、走形、血流情況，有無解剖變異，識別血管周圍結構，并評估患者頸內靜脈與動脈的位置關系。常規消毒穿刺部位，鋪無菌巾，1%利多卡因局部麻醉，用包裹無菌透明護套的超聲探頭再次探查，超聲顯像明確頸內靜脈所在后，將頸內靜脈的顯像調整到中心束位置，用穿刺針在甲狀軟骨水平進針，進針方向為緊貼探頭中央，取角度30°～45°，努力使穿刺針處于中心束平面內。穿刺成功的標準為：聲像圖清晰顯示穿刺針進入頸內靜脈，注射器回抽暗紅色血順暢。穿刺成功后，以Seldinger法留置導管，并用超聲確定導管位置適宜及有無血氣胸，肝素封管，固定導管，操作完成。

1.3? 觀察指標

觀察兩組穿刺時間。觀察兩組一次穿刺成功率及對穿刺方法的滿意度。觀察兩組并發癥發生率。

1.4? 統計方法

選用SPSS 21.0統計學軟件為統計工具。計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組穿刺時間

盲探穿刺組穿刺時間長于超聲引導穿刺組（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組一次穿刺成功率及對穿刺方法的滿意度

盲探穿刺組一次穿刺成功率、患者對穿刺方法的滿意度均低于超聲引導穿刺組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組并發癥發生率

盲探穿刺組并發癥發生率高于超聲引導穿刺組（P<0.05）。見表3。

3? 討論

上個世紀五六十年代，在臨床治療重癥休克、血液透析以及心力衰竭患者的過程中，頸內靜脈置管穿刺方法即得到了廣泛應用，通過實施頸內靜脈置管方法，能夠為急救危重癥患者提供科學的保證，有助于促進急救成功率的提升，加速患者生命體征的恢復。在以往頸內靜脈置管的過程中，通常建立在對體表進行解剖的基礎上，通常結合醫者的個人經驗進行穿刺，導致一次性穿刺成功率較為低下，容易導致患者的痛苦程度增加，且反復執行穿刺操作，也容易導致血腫現象的發生，對患者的氣管形成了嚴重壓迫，極容易誘發患者的窒息現象，有調查研究結果顯示，若反復穿刺還會加劇氣胸的發生概率，并導致患者因此死亡。

現如今，頸內靜脈穿刺置管方法已經成為急救患者的主要方法，對患者疾病診療效率的提升發揮著十分重要的作用。在以往的置管過程中，通常以盲探穿刺法為主，建立在對體表進行解剖的基礎上，將臨床醫師的工作經驗作為參考依據，實施穿刺操作，具有較強的主觀隨意性，不僅容易降低一次性穿刺成功率，延長穿刺時間，還容易導致并發癥的發生幾率增加，加重患者痛苦。相比之下，超聲引導穿刺則具有明顯優勢。

頸內靜脈穿刺置管多被應用于血液透析、血容量不足、心力衰竭等患者中[2]。這種穿刺置管方法可形成穩定的血液通路，為患者的臨床治療提供便捷。從頸內靜脈穿刺置管方法來看，常規穿刺多采用盲探穿刺法，即將患者的體表解剖位置作為定位依據，由操作者根據自身既往臨床經驗徒手盲穿[3]。這種穿刺方法的不足之處在于：其穿刺過程耗時較長，且多需重復穿刺方可成功置管。事實上，反復穿刺不僅會加劇患者的痛苦體驗，還容易誘發血氣胸、血腫等并發癥[4]。

超聲引導穿刺法的操作流程為：于超聲引導下，經頸內靜脈穿刺置管。與盲探穿刺法相比，超聲引導穿刺的優勢在于：這種穿刺方法可為操作者呈現清晰的影像，以便操作者精確定位頸內靜脈的部位，確保穿刺針于較短時間內進入靜脈血管，同時減少對動脈及周圍組織形成的損傷[5]。

為了探討超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的價值，該研究將89例需行頸內靜脈穿刺置管的患者分成盲探穿刺組、超聲引導穿刺組，結果顯示：超聲引導穿刺組穿刺時間（12.29±3.86）min，顯著短于盲探穿刺組（20.46±3.93）min（P<0.05）。二者的穿刺時間差異與超聲引導穿刺在精確定位頸內靜脈血管方面的優勢有關。超聲引導穿刺組一次穿刺成功率93.33%、患者對穿刺方法的滿意度91.11%，均高于盲探穿刺組（P<0.05）。其形成原因可能為：超聲引導穿刺法可清晰呈現患者的頸內血流狀況，進而確保操作者能夠一次穿刺成功。上述結果與庾俊雄等[6]的研究基本一致：該研究分別給予實驗組、對照組超聲引導穿刺、盲探穿刺，實驗組一次穿刺成功率85.0%，高于對照組25.0%（P<0.05）。而由于超聲引導穿刺組患者多可避免反復穿刺帶來的痛苦，因此，患者對這種穿刺方法的滿意度水平較高。超聲引導穿刺組并發癥發生率2.22%，低于盲探穿刺組（P<0.05）。兩組并發癥發生率差異的形成原因可能為：相對于盲探穿刺法而言，超聲引導穿刺可為操作者提供清晰的影像學參照，能夠避免反復穿刺及盲探動作對周圍血管、組織造成的損傷，因此，超聲引導穿刺組患者發生血氣胸、血腫及動脈血管損傷的風險較小。上述結果也在庾俊雄等的研究中得到了驗證：接受超聲引導穿刺的實驗組無并發癥發生，對照組并發癥發生率25.0%（P<0.05）。

筆者結合臨床經驗提示相關人士，在頸內靜脈置管穿刺的過程中，應嚴格依據以下流程進行操作：在頸內靜脈置管穿刺開始前，醫務人員應實現對患者靜脈血流狀況、靜脈走向的了解，對靜脈周圍血管結構進行精準識別，摸清動脈與靜脈之間的關系，確保無解剖變異情況發生[7]，確定穿刺部位，對穿刺部位執行消毒操作，利用利多卡因進行局麻，采用超聲探頭對靜脈驚醒探查，結合頸內靜脈的超聲結果，用穿刺針在甲狀軟骨水平進針，取角度30°～45°。在觀察到穿刺針進入頸內靜脈且注射器回抽血液呈現暗紅色，則標志著該次穿刺成功，然后在超聲的引導下，明確導管位置，采用肝素帽對導管進行封閉，做好導管的固定工作[8]。

綜上所述，為了充分提升治療的有效性，避免產生不良反應，醫務人員可于頸內靜脈穿刺置管中，推行超聲引導穿刺。

[參考文獻]

[1]? 劉偉，孫曉旭.不同超聲引導方式在ICU患者頸內靜脈穿刺置管中臨床比較[J].生物醫學工程與臨床，2018，22（4）：423-425.

[2]? 張輝，李婷，周小丹.超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術在臨床中的應用[J].醫療裝備，2017，30（20）：67-68.

[3]? 王世平，楊軍政，孟祥會，等.超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術在危重患者中的應用價值[J].河北醫藥，2018，40（10）：1543-1545.

[4]? 吳小君，王瓊香.超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術在急診應用體會[J].心血管病防治知識：學術版，2017（1）：60-62.

[5]? 吳文，聶昆，夏婧，等.不同超聲引導平面技術在頸內靜脈穿刺置管術中的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（5）：449-452.

[6]? 庾俊雄，葛鵬飛.B超引導下頸內靜脈穿刺置管麻醉臨床教學的研究[J].華夏醫學，2018，31（4）：147-148.

[7]? 范春蘭，袁輝，田吉新.超聲引導下鎖骨下靜脈穿刺置管術的臨床應用[J].現代醫藥衛生，2018，34（9）：1391-1394.

[8]? 徐建媛.超聲引導下右頸內靜脈穿刺置管的臨床應用[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（39）：92-93.

（收稿日期：2019-03-20）