不同全麻方式對剖宮產術母嬰的影響

呂忠杰 李紅梅 沈洪波 苗國慶

[摘要] 目的 觀察并比較靜吸復合麻醉（ICA）和全憑靜脈麻醉（TIVA）兩種不同全麻方式對剖宮產手術產婦和新生兒的影響。方法 方便選取2014年4月—2018年1月在該院x產科接受在全身麻醉行剖宮產手術的72例產婦，分為TIVA（n=35例）組和ICA組（n=37例）。監測并記錄患者在麻醉誘導前（t0）、麻醉誘導后（t1）、手術開始（t2）以及胎兒娩出時（t3），收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和麻醉深度（BIS）基礎值。另外，觀察比較兩種麻醉方式對新生兒Apgar 1 min和5 min評分的影響。 結果 兩組受試產婦手術時間、術中失血量和補液量差異無統計學意義（t=1.013、0.618、0.813，P>0.05）。經誘導麻醉后，兩組產婦血壓均有所降低，與基礎值相比，TIVA組產婦t1時，ICA組產婦在t1和t2時，SBP和DBP值差異有統計學意義（P<0.05）。但是TIVA組產婦各時間點HR較穩定，而ICA組產婦手術過程中HR較低，在t1、t2、t3時，與基礎值和TIVA組相比都差異有統計學意義（P<0.05）。麻醉誘導后，與基礎值相比，在t1和t2時，BIS都有顯著的降低（P<0.05）。ICA組產婦麻醉程度更深，在t1和t2時，與TIVA組產婦BIS比較，差異有統計學意義（P<0.05）。手術結束后，兩組產婦開始慢慢蘇醒，TIVA組產婦蘇醒速度更快，兩組產婦BIS比較，差異有統計學意義（P<0.05）。產后兩組胎兒5minApgar評分較1minApgar評分均有所升高，差異有統計學意義（t=13.678、7.726，P<0.05）。結論 靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉都具有良好的麻醉效果和母嬰安全性，且各具有一定的優勢，均值得臨床推廣。

[關鍵詞] 靜吸復合麻醉;全憑靜脈麻醉;剖宮產手術;血流動力學;新生兒Apgar評分

[中圖分類號] R7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（b）-0066-04

[Abstract] Objective To observe and compare the effects of two different general anesthesia methods， such as intravenous anesthesia （ICA） and total intravenous anesthesia （TIVA）， on maternal and neonatal cesarean section. Methods From April 2014 to January 2018，conveniently selected 72 women who underwent cesarean section in general anesthesia in our hospital were divided into TIVA （n=35 cases） group and ICA group （n=37 cases）. Monitor and record patients before anesthesia induction （t0）， post-anesthesia induction （t1）， start of surgery （t2）， and fetal delivery （t3）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR）， and anesthesia depth （BIS） base value. In addition， the effects of the two anesthesia methods on the Apgar 1 min and 5 min scores of neonates were compared. Results There was no significant difference in the operation time， intraoperative blood loss and fluid volume between the two groups （t=1.013，0.618，0.813，P>0.05）. After induction of anesthesia， the blood pressure of the two groups was reduced. Compared with the baseline value， the TIB group had a t1 and t2， and the SBP and DBP values were statistically significant different at the t1 and t2（P<0.05）. However， the HR of the women in the TIVA group was stable at each time point， while the HR was lower during the ICA group. At t1， t2， and t3， there were statistically significant differences compared with the baseline and TIVA groups（P<0.05）. After induction of anesthesia， compared with the baseline values， BIS was significantly reduced at t1 and t2（P<0.05）. Maternal anesthesia in the ICA group was more severe. At t1 and t2， compared with the maternal BIS in the TIVA group（P<0.05）. After the operation， the two groups of women began to slowly wake up， TIVA group maternal recovery speed is faster， the two groups of maternal BIS comparison（P<0.05）. The 5 min Apgar scores of the fetuses in the postpartum group were higher than those in the 1 min Apgar score （t=13.678，7.72 6， P<0.05）. Conclusion Both static anesthesia and total intravenous anesthesia have good anesthetic effect and maternal and infant safety， and each has certain advantages， which are worthy of clinical promotion.

[Key words] Intravenous inhalation combined anesthesia; Total intravenous anesthesia; Cesarean section surgery; Hemodynamics; Neonatal Apgar score

剖宮產是產科最常見的手術之一，近年來，我國剖宮產率越來越高，圍手術期母體和胎兒的安全性成為產科麻醉最為關注的問題[1-2]。傳統的剖宮產手術麻醉方式主要包括局部浸潤麻醉、全身麻醉、椎管內麻醉等[3]。通常椎管內麻醉為首選，但是對于禁忌證產婦或者術中須進行緊急搶救時，需采取全身麻醉，但是考慮到全麻對胎兒和母體的影響較大，因此如何選擇最佳的麻醉藥物，盡量降低對胎兒和母體的損傷風險，具有十分重要的臨床意義[4-5]。該項研究方便選取2014年4月—2018年1月該院產科全麻下行剖宮產手術的患者72例，旨在探討剖宮產手術中兩種常用的全麻方式靜吸復合麻醉（intravenous-inhalation combined anesthesia，ICA）和全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）對胎兒和母體的影響，為患者合理選擇麻醉藥物和麻醉方式提供一定的理論依據。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究方便選取在該院產科全麻下行剖宮產手術的患者72例，包括子宮肌瘤剔除術產婦、輸卵管結扎術產婦、卵巢腫物切除術產婦，單側附件切除術產婦等合并手術產婦、急癥手術患者以及椎管內麻醉禁忌證產婦。根據產婦進行剖宮產手術的麻醉方式，將產婦分為靜吸復合麻醉組（ICA組）和全憑靜脈麻醉組（TIVA組）。35例產婦選擇TIVA，37例產婦選擇ICA。所有患者均為足月單胎妊娠，患者年齡為22～45歲，兩組產婦身高范圍為154～171 cm，分娩前體重范圍為54～83 kg之間，BMI體重指數均在30 kg/m2以下，孕周范圍為37～42周。兩組產婦年齡、身高、體重、孕周、之間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 患者入選標準

①足月單胎妊娠;②經美國麻醉醫師協會病情評估分級（ASA）判斷為Ⅰ～Ⅲ級的患者;③無藥物過敏史;④由產婦本人或家屬簽署知情同意書。

1.3? 患者排除標準

①體重指數（BMI）>30 kg/m2;②妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓以及其他妊娠期合并癥的產婦;③多胎產婦;④早產產婦;⑤精神障礙患者;⑥已知胎兒畸形及宮內窘迫的產婦;⑦依從性差的產婦等。

1.4? 術前準備

①考慮產婦的精神狀態，給予安撫;②合理告知產婦手術大致流程、麻醉方式、麻醉可能出現的不適情況等;③術前常規禁食禁飲6～8 h;④準備手術過程所需的全部用品和藥物;⑤術前將產婦連接多參數監護儀GE CARESCAPE_B850和BIS VISTA麻醉深度監護儀。

1.5? 麻醉方法

術前準備完成后，建立外周靜脈通路，患者進行常規面罩吸氧（3 L/min）3～5 min，建立外周靜脈通路手術區域消毒鋪巾。①TIVA組：靜脈滴注靜脈推注丙泊酚（1.5～2 mg/kg），產婦意識消失后，和靜脈緩慢推注滴注瑞芬太尼[0.05 μg/（kg·min）]和，待產婦意識消失后，靜脈推注羅庫溴銨（0.5～0.6 mg/kg），對患者進行序貫誘導全麻并行氣管插管。插管成功后給予靜脈泵注;結扎新生兒臍帶之前，給予丙泊酚[2～2.5 mg/（kg·h）]和瑞芬太尼[0.05～0.1 μg/（kg·min）]進行麻醉維持。胎兒娩出后調整丙泊酚[2.5～3.5 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/（kg·min）]加深麻醉。②ICA組：給予0.8MAC七氟醚，同時面罩吸氧6 L/min，3 min，靜脈推注丙泊酚（1.5～2 mg/kg）和羅庫溴銨（0.5～0.6 mg/kg），肌松完善后行氣管插管;結扎新生兒臍帶之前，給予七氟醚（0.8MAC，）和瑞芬太尼[0.05～0.1 μg/（kg·min）]進行麻醉維持，胎兒娩出后給予七氟醚（1.2～1.3 MAC）和瑞芬太尼0.05～0.1 μg/[（kg·min）]進行麻醉維持。要求所有手術自麻醉開始至胎兒娩出不超過10 min，待切開腹膜時，要求停止給予所有藥物;胎位娩出后按要求維持麻醉。術中密切監測產婦和胎兒生命體征的變化。

1.6? 觀察指標

記錄麻醉誘導前（t0）、麻醉誘導后（t1）、手術開始（t2）以及胎兒娩出時（t3），產婦的心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）、舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）;記錄新生兒Apgar1min和5 min評分以及其他不良事件[6]。

1.7? 統計方法

該資料采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析，組間計量資料以（x±s）表示，比較采用配對t檢驗;組間計數資料以（%）表示比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組產婦術中情況比較

兩組受試產婦手術時間、術中失血量和補液量差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.1? 兩組患者SBP、DBP、HR和BIS的變化

觀察兩組產婦不同時間點SBP、DBP、HR和BIS的變化。兩組產婦的基礎值（t0）差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。與t0基礎值相比，TIVA組產婦t1時，SBP和DBP值差異有統計學意義（P<0.05）。ICA組產婦在t1和t2時，SBP和DBP值都差異有統計學意義（P<0.05）。與t0基礎值相比，TIVA組產婦各時間點HR較穩定，差異無統計學意義（P>0.05）。而ICA組產婦手術過程中HR較低，在t1、t2、t3時，與t0基礎值和TIVA組相比差異有統計學意義（P<0.05）。麻醉誘導后，兩組產婦的BIS都降低，維持在40～60的麻醉狀態下，手術過程中基本維持不變。與t0基礎值相比，在t1和t2時，BIS都有顯著的降低（P<0.05）。ICA組產婦麻醉程度更深，在t1和t2時，與TIVA組產婦BIS比較（P<0.05）。手術結束后，兩組產婦開始慢慢蘇醒，TIVA組產婦蘇醒速度更快，兩組產婦BIS比較（P<0.05）。見表3。

2.2? 各時間點新生兒Apgar評分

分娩過程中，TIVA組有2胎兒發生宮內窘迫，經短暫面罩吸氧后，立即恢復自主呼吸。產后5 minApgar評分較1 min Apgar評分均有所升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

剖宮產手術的產婦屬于特殊群體，麻醉過程必須保證胎兒和母體圍手術期的雙重安全，因此對麻醉藥物和方式的選擇必須慎重[7]。目前，臨床上最常采用的麻醉方式包括局部浸潤麻醉、椎管內麻醉和全身麻醉。單純采用局部浸潤麻醉雖然操作簡單，不良反應較小，但是鎮痛效果不明顯、肌松作用不理想，臨床多采用聯合靜脈麻醉藥物用于剖宮產手術[8]。椎管內麻醉由于其效果顯著、對母嬰不良反應小、操作簡單等優勢，一直作為剖宮產手術的首選麻醉方案[9]。但對于椎管內麻醉禁忌證產婦，或者需要緊急搶救的產婦，則需進行全身麻醉。全身麻醉雖然誘導迅速，保證氣道安全，但是大部分麻醉藥物都可以通過胎盤屏障，可能對胎兒的呼吸產生潛在的抑制風險[10-11]。因此，嚴格控制麻醉藥物劑量，密切監測術中母體和胎兒的生命體征，對于降低全麻風險十分重要。

近些年，隨著麻醉藥物研發的深入和麻醉技術的發展，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚、羅庫溴銨等麻醉藥物逐漸上市并廣泛應用于臨床[12]。丙泊酚起效快，可迅速通過胎盤屏障，抑制胎兒呼吸，有研究顯示，丙泊酚的劑量若超過2.5 mg/kg，則會對胎兒呼吸和母體子宮收縮產生明顯的抑制作用[13]。因此，該項研究，在進行誘導麻醉時，嚴格控制丙泊酚的給藥劑量不超過2 mg/kg，兩組均未發生嚴重的不良事件。新生兒Apgar評分也證實，丙泊酚對胎兒基本沒有產生不良影響。

瑞芬太尼作為新型阿片受體激動劑，鎮痛效果迅速且理想，代謝快，體內無蓄積，對胎兒和母體影響甚微，不僅可以維持術中穩定的血流動力學，還可以有效抑制氣管插管引起的應激反應[14]。該項研究采用瑞芬太尼[0.05～0.1 μg/（kg·min）]進行麻醉維持，未發現對胎兒呼吸有明顯的抑制作用，且可以維持手術過程中SBP、DBP、HR的穩定。

該項研究中靜吸復合麻醉采用的吸入性藥物為七氟醚，除了具有良好的鎮痛和鎮靜效果外，與羅庫溴銨等肌松藥聯合使用，還可達到松弛肌肉的效果。既往研究發現，七氟醚對胎兒呼吸的抑制作用具有劑量依賴性，<0.5MAC時不影響宮縮，<1MAC時不影響子宮血流動力學[15]。該項研究，ICA組患者采取靜脈復合吸入七氟醚（0.8MAC）復合氧流量（6 L/min）進行麻醉誘導，待成功氣管插管后，提高七氟醚吸入量，維持呼吸末濃度為1.2%～1.3%，進行麻醉維持。結果顯示，胎兒Apgar評分正常。該項研究結果顯示，經誘導麻醉后，兩組產婦血壓均有所降低，與基礎值相比，TIVA組產婦t1時，ICA組產婦在t1和t2時，SBP和DBP值差異有統計學意義（P<0.05）。但是TIVA組產婦各時間點HR較穩定，而ICA組產婦手術過程中HR較低，在t1、t2、t3時，與t0基礎值和TIVA組相比都差異有統計學意義（P<0.05）。麻醉誘導后，兩組產婦的BIS都降低，維持在40～60的麻醉狀態下，手術過程中基本維持不變。與基礎值相比，在t1和t2時，BIS都有顯著的降低（P<0.05）。ICA組產婦麻醉程度更深，在t1和t2時，與TIVA組產婦BIS比較，差異有統計學意義（P<0.05）。手術結束后，兩組產婦開始慢慢蘇醒，TIVA組產婦蘇醒速度更快，兩組產婦BIS比較，差異有統計學意義（P<0.05）。說明TIVA組產婦對氣管插管和術中的應激反應具有更好地抑制作用，但是ICA組患者在預防術中知曉方面具有一定的優勢。陳景亮[16-17]比較了靜吸復合麻醉（采用8%七氟醚，氧流量6 L/min，1～2 min患者意識消失后，靜脈緩慢推注丙泊酚1.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg）與全憑靜脈麻醉（靜脈緩慢推注丙泊酚1.5 mg/kg，待患者意識消失后緩慢推注瑞芬太尼1 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg）在剖宮產手術中對新生兒及產婦的影響，發現兩組各血流動力學參數（HR、MAP）在分娩時、術后1 h差異，差異有統計學意義（P<0.05），全憑靜脈麻醉組優于靜吸復合組，與該研究類似。

綜上所述，對于需要進行全身麻醉的剖宮產產婦，麻醉藥物劑量的選擇和用藥方案需慎之又慎，采用瑞芬太尼聯合丙泊酚進行的全憑靜脈麻醉方案對母體血流動力學控制較靜吸復合麻醉更理想，但是采用七氟醚進行的靜吸復合麻醉在知曉方面具有一定的優勢。但是兩種全身麻醉方案對母體和新生兒的安全性均良好。

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（收稿日期：2019-03-04）