宮腔鏡檢查指導清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的有效性研究

劉紅艷 張秀霞 王玉芳

[摘要] 目的 探討宮腔鏡檢查指導清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的有效性研究。方法 方便選取2016年12月—2018年10月來該院進行剖宮產瘢痕妊娠治療的患者82例，隨機分為兩組，對照組應用清宮術治療，研究組在宮腔鏡的指導下進行剖宮術治療。 結果 研究組的住院時間（t=11.47，P=0.03）、手術時間（t=14.37，P=0.02）、血β-HCG轉陰時間（t=15.39，P=0.02）以及陰道流血時間（t=11.09，P=0.04）明顯比對照組短，術中出血量（t=16.37，P=0.01）明顯少于對照組（P<0.05）;研究組的治療有效率為95.12%，對照組的治療有效率為85.37%，研究組的治療有效率顯著高于對照組（t=6.084，P<0.05）。結論 使用宮腔鏡檢查指導清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠，能夠有效的減少患者的出血情況，減少手術時間，對患者的創傷較小，提高患者的治療效果。

[關鍵詞] 宮腔鏡;清宮術;剖宮產;瘢痕妊娠

[中圖分類號] R713? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（b）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy. Methods A total of 82 patients with cesarean scar pregnancy treated in our hospital from December 2016 to October 2018 were convenient randomly divided into two groups. The control group was treated with uterine curettage. The study group underwent hysteroscopic guidance cesarean surgery. Results The hospitalization time of the study group （t=11.47， P=0.03）， operation time （t=14.37， P=0.02）， blood β-HCG negative time （t=15.39， P=0.02） and vaginal bleeding time （t=11.09， P=0.04） was significantly shorter than the control group. The intraoperative blood loss （t=16.37， P=0.01） was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The therapeutic effective rate of the study group was 95.12%. The effective rate of treatment was 85.37%， and the treatment efficiency of the study group was significantly higher than that of the control group （t=6.084， P<0.05）. Conclusion The use of hysteroscopy to guide the treatment of cesarean scar pregnancy can effectively reduce the bleeding of patients， reduce the operation time， less trauma to patients， and improve the treatment effect of patients.

[Key words] Hysteroscopy; Uterine curettage; Cesarean section; Scar pregnancy

剖宮產瘢痕妊娠是由于胚胎在患者的子宮下段前壁即原來剖宮產的瘢痕處進行著床，其絨毛組織在瘢痕位置進行深處侵入，并在子宮漿膜進行繼續的生長導致[1]。由于患者的剖宮產瘢痕位置的纖維組織較多，且肌壁比較薄，當出現妊娠之后容易導致子宮的破裂，并且容易出現大出血，嚴重者需要將其子宮切除，對女性的身心健康造成了嚴重的危害[2]。近些年來，我國臨床上剖宮產的患者越來越多，剖宮產瘢痕妊娠的發病率顯著升高[3]。因此，對剖宮產瘢痕妊娠的治療方案的制定就尤為重要。在該次研究中，方便選取2016年12月—2018年10月來該院進行剖宮產瘢痕妊娠治療的患者82例，在進行清宮術的過程中使用宮腔鏡進行指導，在剖宮產瘢痕妊娠的治療過程中取得滿意的治療效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取來該院進行剖宮產瘢痕妊娠治療的患者82例，隨機分為兩組。選取標準：①符合剖宮產瘢痕妊娠的診斷標準;②入院前沒有接受其他治療;③病例資料完整且依從性良好者[4]。排除標準：①合并重度貧血者;②患有高血壓、冠狀動脈病變以及心臟病者;③患有免疫系統疾病者[5]。對照組41例，年齡23～36歲，平均年齡（26.3±4.2）歲，病程2～97 d，平均（42.2±4.8）d;研究組41例，年齡24～39歲，平均年齡（27.1±3.6）歲，病程3～94 d，平均（43.6±3.1）d;兩組患者的一般資料有可比性（P>0.05），均知情同意該研究，并經過醫院倫理委員會批準。

1.2? 方法

①術前準備：對所有患者進行凝血功能、心電圖、血常規、血型、胸片、肝腎功能以及常規的婦科檢查，準備子宮動脈栓塞和腹腔鏡，并進行術前備血。對患者進行靜脈通道的開放，并預約超聲。②麻醉的方式：兩組患者都使用丙泊酚進行靜脈全麻，在手術的過程中，沒有患者改變麻醉的方式。③手術過程：兩組患者全部進行注射甲氨蝶呤進行殺胚，對照組患者在殺胚結束之后直接進行清宮術治療，研究組患者使用宮腔鏡下進行清宮術治療，具體操作如下：在手術1 h之前患者服用米索前列醇藥物進行宮頸的擴張。使患者處于膀胱截石位，使用4.5 mm奧林巴斯宮腔鏡（日本制造）緩慢進入患者的宮頸口，對其妊娠囊的著床位置以及大小進行觀察，并沿著子宮壁和妊娠囊之間的空隙，進入宮腔中，對宮腔的形態進行觀察，進一步明確診斷，其中膨宮液使用5%的葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液，將膨宮壓力控制在100 mmHg以內。對患者的宮頸局部進行10 U的縮宮素和6 U的垂體后葉素的注射，并在超聲介導的指導下進行清宮術。將吸管的開口方向朝下，并沿著患者的宮頸后壁進入其宮腔，將宮腔中的內膜蛻膜組織先行吸出，在進行瘢痕處孕囊的吸取。如果有超聲提醒患者瘢痕處還存在組織物，則將負壓降低，再次進行吸取，直到超聲提示沒有組織物。對患者進行20 U縮宮素的靜脈滴注，并在5～10 min中內觀察其瘢痕處的出血情況以及宮頸口的出血情況。如果沒有出現出血的情況，則手術結束，如果患者出現活動性出血，則使用12號的導尿管留置在患者的宮腔，并在超聲介導下進行8～15 mL的注水，使瘢痕處被水囊壓迫，繼續觀察水囊和患者瘢痕處之間是否有出血情況的出現，當宮頸口不再流出血液時，手術結束。將清理出的組織物進行病理檢查。在手術之后，對患者進行抗炎和完善止血的治療，并觀察其陰道出血的情況。

1.3? 觀察指標

對兩組患者在治療前、術后即刻以及術后3 d的血β-HCG進行檢測，記錄患者血β-HCG轉陰時間。記錄兩組患者住院時間、手術時間、血β-HCG轉陰時間、陰道流血時間以及術中出血量并進行比較。對兩組患者的治療效果進行統計：術后5 d患者的妊娠囊里仍然有原始的心管搏動視為無效;患者體內的孕囊被消除，在手術過程中或術后沒有明顯的陰道性流血視為顯效;患者體內的孕囊被消除，在手術過程中或術后沒有明顯的陰道性流血，體內血β-HCG含量正常視為有效。

1.4? 統計方法

數據統計應用SPSS 18.0統計學軟件，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者臨床指標比較

研究組的住院時間（t=11.47，P=0.03）、手術時間（t=14.37，P=0.02）、血β-HCG轉陰時間（t=15.39，P=0.02）以及陰道流血時間（t=11.09，P=0.04）明顯比對照組短，術中出血量（t=15.39，P=0.01）明顯少于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組治療效果比較

研究組的治療有效率為95.12%，對照組的治療有效率為85.37%，研究組的治療有效率顯著高于對照組（t=6.084，P<0.05），見表2。

3? 討論

在我國臨床上，剖宮產瘢痕妊娠是剖宮產并發癥的一種，在患者妊娠的過程中容易導致子宮破裂，甚至出現較難控制的大出血現象，對患者的生命安全造成了嚴重的威脅[6]。剖宮產瘢痕妊娠的早期癥狀并不明顯，并且在臨床上沒有統一的診斷標準，容易被誤診為宮頸妊娠、流產或滋養細胞腫瘤等病癥。如果出現誤診，在使用清宮術進行治療時，容易出現休克、子宮破裂、大出血甚至子宮切除等嚴重的后果[7]。因此對剖宮產瘢痕妊娠準確的診斷和及時且有效的治療具有重要的意義。剖宮產瘢痕妊娠的發病人群主要是具有剖宮產病史的妊娠女性，患者在妊娠期間一旦出現陰道流血的現象，進行婦科檢查后出現子宮下部增大膨脹，則需要注意是否是剖宮產瘢痕妊娠[8]。

剖宮產瘢痕妊娠確診后需要立刻進行妊娠的終止，在臨床上沒有常規治療的方案，盲目的進行治療極有可能引發大出血、休克等不良現象的發生。近些年來，隨著宮腔鏡的技術發展與應用，為剖宮產瘢痕妊娠的治療提供了新的發展方向[9]。宮腔鏡是一種創傷性較小的新型婦科診療的技術，在臨床上多被用于子宮腔內的檢查和治療，主要是通過將鏡體的前部探入患者的宮腔中，對患病位置進行放大，使醫生能夠準確并且直觀的進行病變位置的觀察，已經成為婦科臨床上宮內病變以及出血性疾病的檢查方法。在宮腔鏡的檢查指導下進行清宮術的治療，有利于觀察患者體內妊娠囊的位置和大小，有利于觀察患者宮腔內血管的分布，對臨床的治療進行指導。有資料顯示，在宮腔鏡的指導下，能夠清楚的觀察到病變的位置，使清宮術的操作變簡單，同時能夠進行電凝止血，在一定程度上減少手術時間，降低并發癥的發生，在很大程度上降低了切除患者子宮的風險。在唐艷[10]的研究中，使用宮腔鏡進行清宮術的患者的住院時間為（7.21±2.62）d、術中出血量（65.37±20.37）mL以及陰道流血時間（8.36±1.45）d等數據明顯小于對照組，與該研究中所得結果基本一致[10]。在該次研究中，對照組進行清宮術治療，研究組在宮腔鏡檢查指導下進行清宮術治療發現，研究組患者的平均住院時間和手術時間分別為（10.07±1.23）d、（26.71±4.24）min，對照組的平均住院時間和手術時間分別為（14.21±1.62）d、（32.43±5.92）min，研究組患者的住院時間和手術時間與對照組相比明顯縮短。研究組陰道流血時間和血β-HCG轉陰時間分別為（6.09±2.52）d、（13.81±2.58）d，對照組陰道流血時間和血β-HCG轉陰時間分別為（10.38±2.61）、（21.11±3.61）d，研究組陰道流血時間和血β-HCG轉陰時間分與對照組相比明顯縮短。研究組與對照組在手術過程的出血量分別為（45.37±21.31）mL、（124.46±23.88）mL，研究組的術中出血量遠少于對照組。由此可見，使用宮腔鏡檢查指導清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠，能夠有效的減少手術過程中的出血量，縮短手術時間和血β-HCG轉陰時間，減少對患者的創傷，提高治療效果。

綜上所述，使用宮腔鏡檢查指導清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠，能夠有效的減少患者的出血情況，減少手術時間，對患者的創傷較小，提高患者的治療效果。

[參考文獻]

[1]? 李娟，干曉琴，林海，等.宮腔鏡下清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠前不同預處理方式的療效分析[J].實用婦產科雜志，2016，32（9）：705-708.

[2]? 胡喬飛，李長東，陳素文，等.不同手術方式治療剖宮產瘢痕妊娠術后人絨毛膜促性腺激素的變化趨勢[J].中華醫學雜志，2016，96（29）：2332-2335.

[3]? 王素華.剖宮產切口瘢痕妊娠患者采用宮腔鏡及子宮動脈栓塞術聯合治療的效果及安全性分析[J].中國內鏡雜志，2016，22（9）：84-87.

[4]? 謝秋嫻，謝昭雄，陳嬋玉，等.腹腔鏡下不同術式應用于不同臨床分型的剖宮產瘢痕妊娠的療效分析[J].重慶醫學，2016，45（8）：1072-1074.

[5]? 付熙，蘇晶，丁巖.子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡治療在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用價值[J].中國婦產科臨床雜志，2016，19（3）：252-254.

[6]? 姚麗華，項金蓮，張姝嬪，等.經陰道彩色多普勒超聲引導應用水囊壓迫后行刮宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的效果[J].上海醫學，2016.27（11）：19-22

[7]? 陳正云，趙立，阿斯燕·努斯拉提，等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠實施子宮病灶切除術與子宮切除術的臨床對比分析[J].中華婦產科雜志，2017（2）：98-102.

[8]? 許正芬，周麗仙，金玉明.高強度超聲聚焦聯合宮腔鏡終止剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效與安全性[J].中國醫學計算機成像雜志，2017，14（3）：99-104.

[9]? 唐艷，袁蓉.腹腔鏡手術治療外生型剖宮產術后瘢痕處妊娠的安全性及可行性分析[J].中國婦產科臨床雜志，2016， 24（5）：454-455.

（收稿日期：2019-03-18）