醫院耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌38例分析

時榮同，黃峰，許元元

作者單位：皖北煤電集團總醫院，1藥劑科，2檢驗科，安徽 宿州 234000

腸桿菌科革蘭染色陰性肺炎克雷伯菌，是呼吸道和腸道重要的條件致病菌，可引起人體多部位感染。隨著第三代頭孢菌素廣泛應用，臨床上產β-內酰胺酶的多重耐藥菌株所導致的嚴重感染較多［1］，碳青霉烯類抗菌藥物被認為是治療該類菌感染的重要屏障［2］。在我國境內，肺炎克雷伯菌的耐藥日趨嚴重，對碳青霉烯類耐藥率在腸桿菌科中居于首位，以碳青霉烯酶KPC-2最為常見［3］。本研究對38株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）進行臨床調查分析，為臨床預防和控制CRKP感染提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017年1月至2017年12月皖北煤電集團總醫院臨床標本分離的CRKP38株，剔除同一病人的重復篩選的菌株。

1.2方法采用回顧性研究方法，設計病例調查表后，對所有臨床分離的CRKP感染的38份病歷進行調查分析，調查項目包括：（1）病人基本情況，住院號、性別、年齡、診斷、入出院時間、住院天數、入出院科室；（2）標本送檢情況：送檢科室、送檢時間、報告時間、標本類型；（3）危險因素：分離出CRKP時前的住院時間、ICU入住及轉出時間、留置氣管插管、機械通氣的方式和時間、病情是否危重、是否有重大手術史、分離出CRKP前抗菌藥物使用的種類與時間等；（4）體外藥敏實驗情況及38株CRKP的同源性分析情況。

1.3統計學方法采用Excel 2007軟件進行統計分析。

2 結果

2.1病人的基本情況分離出38株CRKP的病人男性29例，占76.32%；女性9例，占23.68%，年齡大于等于60歲27例，占71.05%，年齡（65.42±11.57）歲；直接入住重癥醫學科22例，住院期間由于病情變化轉入重癥醫學科的15例，在重癥醫學科住過的共計33例，占86.84%。

2.2標本來源與留取標本時情況臨床分離CRKP的標本主要來源為痰液32株，占84.21%；其次為血液3株，占7.89%；深靜脈導管2株，占5.26%；中段尿1株，占2.63%。送檢科室主要集中在重癥醫學科（ICU）與外科重癥醫學科（SICU），共 29株，占76.32%；其余9株分別為呼吸內科6株、神經外科、康復醫學科、外一科（肝膽）各1株；送檢前神經外科1株、呼吸內科2株為SICU或ICU轉出的病人。只有5株在留樣前未入住過重癥醫學科。建立人工氣道34例，占89.47%。

2.3抗菌藥物使用使用情況38例病人在留取標本前使用喹諾酮類29例，使用頭孢菌素（以三代頭孢為主）24例，使用碳青霉烯類24例，頭孢菌素（以三代頭孢為主）與碳青霉烯類兩類抗菌藥物都使用的16例，使用青霉素類（主要是哌拉西林/他唑巴坦或舒巴坦）17例；送檢前抗菌藥物最多的8類，最少的為剛入院送檢的2例，均未使用抗菌藥物（1例骨折康復期入院和1例反復在本市其他某醫院住院未在我院使用抗菌藥物，但從入院病情來看近期應當在其他醫院使用過抗菌藥物），平均使用種類（3.47±1.32）類；平均使用天數（17.50±11.66）d，平均住院日（26.11±13.49）d。

2.4體外藥敏試驗結果38株CRKP中，體外藥敏試驗結果多重耐藥情況比較嚴重，對青霉素類、頭孢菌素類（除頭孢替坦敏感率為23.69%外）、喹諾酮類為全耐藥，僅阿米卡星、妥布霉素、復方新諾明、慶大霉素存在活性，敏感率分別為92.11%、84.21%、68.42%、13.16%。見表1。

2.5同源性分析基因檢測結果，38株CRKP可分為A、B、C、D4個譜型，A型7株（18.42%），B型3株（7.89%），C型（65.80%），D型3株（7.89%）。A型Dice系數＞90.00%，其中，來源于29編號的菌株為自SICU轉至呼吸內科3 d送檢。B型Dice系數＞92.00%。C型Dice系數＞88.00%，來源于18、38編號的菌株為ICU轉至呼吸內科，來源于31編號的菌株為SICU轉至神經內外科后送檢；來源于7、19編號的菌株分別為18歲男性年輕外傷病人與74歲女性慢阻肺老年病人，由外院轉入我院康復醫學科做康復治療和呼吸科繼續治療。D型，Dice系數＞95.00%，來源于22編號的菌株為頻繁在我院住院的病人入院時送檢。

3 討論

本研究結果顯示，分離出CRKP的男性病人為女性病人4.43倍，提示CRKP感染與定植可能存在性別差異。Yang等［4］發現雌激素能激活一氧化氮合酶（NOS3），使雌性小鼠對細菌性肺炎更具抵抗力，也有研究顯示女性醫院感染率低于男性，而耐藥機制的產生是否與性別有關有待進一步研究［5-6］。

表1 38株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌藥敏試驗結果/%

根據研究結果發現，本次38株CRKP有32株來自痰液標本，占84.21%，而其他血液、導管、尿液等標本來源極少。肺炎克雷伯菌俗稱肺炎桿菌，為革蘭陰性桿菌，是腸桿菌科克雷伯菌屬中對人致病性較強的重要條件致病菌和醫源性感染菌，存在于人體上呼吸道和腸道，在機體免疫力降低時，經呼吸道進入肺內而引起肺炎，嚴重的可引起敗血癥。本次調查的標本分布符合肺炎克雷伯菌感染的特性，與相關文獻［7］報道一致；血液及深靜脈導管標本分離出5株，提示該5例病人已經出現了血流感染，血流感染發生率為13.16%，與趙強等［8］報道一致。

不合理使用抗菌藥物是導致多藥耐藥菌產生的重要因素之一［9］。我院兩個重癥醫學科抗菌藥物預防性用藥和經驗性用藥不規范，多選擇碳青霉烯或第3、4代頭孢菌素類等廣譜高效的抗菌藥物及聯合用藥現象較突出，導致科室內多重耐藥菌出現較多。本次調查38例感染病人中，在留取標本前使用3類及以上抗菌藥物29例，使用2類抗菌藥物4例，使用單種抗菌藥物2例。特別是腦血管意外及外傷病人入住時，聯合預防使用抗菌藥物。我院對CRKP感染病人的治療用藥形式比較嚴峻，鑒于敏感率較高的阿米卡星、妥布霉素、復方新諾明的體內分布及不良反應的局限性，不能廣泛的在臨床使用，有研究顯示替加環素與頭孢他啶、哌拉西林/三唑巴坦聯合對耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌有比較明顯協同作用［10］。

我院對38株CRKP的感染病例研究發現，38株菌全是產KPC-2型碳青霉烯酶，脈沖場凝膠電泳結果顯示，其中25株屬于同一基因型C型，分別來源于SICU13株、ICU5株、ICU轉至呼吸內科2天送檢的2株及SICU轉至神經外科1株，提示此類耐藥菌株在ICU、SICU科內及院內存在克隆菌的播散［11］。本研究CRKP以重癥醫學科為主，與張瑩等［12］研究一致。重癥醫學科危重病人集中，人工氣道建立較多，頻繁的治療及護理，年齡較大，免疫力下降，極易導致體內的條件致病菌成為醫院感染的重要病原菌。

本研究通過調查分析，病情危重、入住重癥醫學科、人工氣道的建立、感染前抗菌藥物使用天數、感染前抗菌藥物使用種類≥3種、使用碳青霉烯類、喹諾酮類、三代頭孢菌素類與CRKP致感染的發生具有相關性，與林琳等［13-14］研究基本一致，由于條件限制的缺陷，在發生危險因素方面未能做同期對照研究。同時也暴露出我院重癥醫學科的院感管理、抗菌藥物合理應用存在問題，相關部門加強管理。院感控制工作，不能僅僅是院感部門幾個人員的事情，應由多部門聯合行動，醫務、護理、院感、藥劑、檢驗及臨床科室應各負其責［15-16］，做好源頭的控制、環節的監測、臨床抗感染治療與預防、持續檢查與改進及抗菌藥物合理應用的指導與評價，從而形成一套有效的預防控制措施，及時判斷其危險因素，及早防治有助于降低CRKP所致感染的發生及院感的流行與爆發。