紐曼系統護理模式對中晚期肝癌介入治療術后病人生活質量和不良情緒的影響

林華蓉

作者單位：成都市第六人民醫院消化內科，四川 成都 610000

癌癥正成為中國首要的死亡原因和一個重要的公共衛生問題［1-2］。肝癌的發病率和死亡率均較高，由于肝癌早期癥狀不明顯，很多病人發現時已達中晚期，導致手術切除困難，因此介入治療成為目前治療中晚期肝癌的有效手段［3-4］。目前肝癌病人的介入治療主要有經肝動脈栓塞化療（TACE）、肝動脈灌注術（TAI）等經皮血管治療和經皮醋酸注射治療（PAI）、經皮無水乙醇注射治療（PEI）等經皮非血管治療［5-6］。雖然介入治療操作簡單安全，療效較好，但是由于大部分病人對于介入治療不了解，且病人多處于中晚期階段，心理壓力較大，容易產生焦慮、抑郁、悲觀等不良心理情緒，對病人的心理健康造成嚴重威脅。加之，手術本身作為一種應激反應，對病人的心理、生理等各方面都會產生影響，并且會對術后機體康復產生負面影響。多數學者認為［7-8］，手術方式的有效實施雖然是肝癌病人的重要治療手段之一，但是，心理狀況亦是影響療效及生活質量的重要因素。因此，還應加強對病人的心理干預。以往傳統的護理模式多為配合醫生完成生理治療為主，忽略了病人的身心整體護理，已經不能滿足病人的需要。

紐曼系統護理模式以開放式系統作為框架，將人體作為一個完整的體系，與外在環境相互作用，通過護士對護理目標實施一、二、三級預防護理干預以有效維護機體系統的動態平衡，達到身心健康狀況以及生活質量的促進作用。紐曼系統模式主要包含三個部分，即壓力源、機體防御機制、護理預防措施。壓力源一旦越過人體防線，會引起整體失調，所以需要通過三級預防護理措施減輕壓力源導致的傷害，保持系統的健康穩定。Hsuan［9］的研究將紐曼系統護理模式應用于晚期肝癌病人中，結果發現其可以緩解病人疾病疼痛感以及對死亡的恐懼感等內在因素。曹軍英［10］通過分析發現紐曼系統護理模式對原發性肝癌介入病人的心理狀態和生活質量具有有效的改善及提高作用。本研究通過對介入治療肝癌病人采用紐曼系統模式護理干預，對比常規護理，旨在為肝癌介入病人的臨床護理提供更多的參考意見。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇成都市第六人民醫院2013年1月至2017年1月接受介入治療的肝癌病人84例為研究對象。納入標準：（1）經血清甲胎蛋白（AFP）、B超、增強CT確診為肝癌中晚期病人；（2）采取介入治療的干預方式；（3）無心肺、腎臟、神經系統的嚴重疾病；（4）無精神心理障礙；（5）病人知情同意并能配合本研究者。其中2013年1月至2015年1月接受常規護理的44例為對照組，2015年2月至2017年1月采用紐曼模式進行護理的40例為觀察組。對照組中男27例，女17例；年齡范圍為43～70歲，年齡（48.9±3.8）歲，病程（1.23±0.74）年，Ⅲ期38例，Ⅳ期6例；觀察組中男29例，女11例；年齡范圍為42～72歲，年齡（49.5±4.7）歲，病程（0.97±0.55）年，Ⅲ期35例，Ⅳ期5例。兩組病人的性別、年齡、病程、介入方式、住院時間等資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2對照組護理方法對照組病人采用常規護理方法，主要包括：（1）病人入院時介紹病區環境，介紹介入治療的簡單過程和可能出現的并發癥以及相應的處理方法，消除病人的各種顧慮，增強病人信心；（2）術后常規監測病人病情變化，及時發現病人生命體征的變化；（3）注意穿刺肢體的護理，穿刺肢體給予制動6～8 h，密切觀察有無出血和感染，及皮膚顏色有無發白、皮膚溫度是否降低，如有異常，及時聯系醫生處理；（4）對疼痛較為劇烈的病人可遵醫囑采用止痛藥物，配合心理護理減輕病人疼痛；（5）做好病人的飲食護理。

表1 接受介入治療的中晚期肝癌病人84例觀察組和對照組一般資料比較

1.3觀察組護理方法觀察組病人在對照組常規護理基礎上采取紐曼系統護理模式，首先由經過培訓的護理人員在對病人進行訪視（手術前1～3 d）時，仔細觀察病人生理、精神狀態、文化、心理等各方面的特征，有效評估和記錄病人的潛在壓力源，并為病人制定個性化護理措施，按照紐曼系統護理模式的三個步驟：護理診斷、護理目標、護理結果設置護理計劃，進行預防護理。

1.3.1護理診斷 本研究研究對象為接受介入治療的中晚期肝癌病人，主要護理診斷為：與疾病有關的異常心理反應；疼痛；睡眠形態紊亂等。

1.3.2護理目標 緩解異常心理反應，減輕疼痛，促進睡眠。具體的護理方法如下（1）一級預防：根據術前的壓力源評估及病人護理診斷的結果發現，主要由于中晚期肝癌病人病情早期對介入治療的知識缺乏了解，以及因疾病本身而產生悲觀和焦慮情緒，而一旦存在壓力源就會使病情加重，在此時進行合理的一級預防能緩解病情的發展。此期護理人員應該加強彈性防線的干預，護理人員可以采用“圖文教育”正確引導病人了解整個治療流程，制定出具有針對性和計劃性的圖譜，大小為40 cm×50cm，放置于病人床頭透明插槽內，圖譜內容通常包括病人想要了解的內容：病因、體征、癥狀、介入治療的注意事項、疾病治療的目的、成功案例、手術醫生、麻醉方式等。圖譜可以配以詳細的彩色圖片，并在圖片內容附帶文字說明，簡易明了。教育者一邊講解圖譜的內容，一邊讓病人自行觀看圖譜，完成某個專題內容的答疑解惑，教育時間20～30 min，提升病人積極的心理準備。此外，病人還應理解同情病人的心理，耐心解釋病情，使其消除不安心理，安心治療。（2）二級預防：指壓力源引起相應癥狀時進行的護理措施。此時正常防線已被壓力源攻破，護理人員可經言語鼓勵、握手及擁抱等肢體語言減輕病人心理壓力，緩解心理不適感，并可通過音樂干預降低心理應激。鼓勵家屬盡量陪伴在病人身邊，促進其角色適應能力。提供良好睡眠環境，加強睡前溝通，使病人睡前擁有穩定情緒。（3）三級預防：此期干預時間為病人機體系統達到基本穩定，且需要進一步促進時。護理人員可以邀請治療成功的病人現身說法，并鼓勵病人與之多交流，分享成功的經驗，進而提高病人的信心。同時，鼓勵病人多參與集體活動進行康復訓練，如散步、聽音樂等，盡可能提高病人術后生活質量，促進身心健康。護士與病人應做好溝通交流，告知病人出院后定期復查，并學會自我檢查方法。

1.3.3護理結果 觀察護理后是否達到以下結果：病人生活質量提高，不良情緒改善，疼痛減輕。

1.4觀察指標對兩組病人護理前（手術治療前）和護理后（出院前）生活質量、不良情緒以及病人滿意度進行統計學分析。（1）采用健康調查簡表（SF-36）評價病人生活質量。參考萬崇華的量表評定標準［11］：SF-36有生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、情感職能、情感健康、社會功能、總體健康等八個維度。各維度得分越高，表明生活質量越好。（2）不良情緒：采用簡明心境狀態量表（Profile of Mood States，POMS量表）評估，包括疲勞、慌亂、憤怒、抑郁和緊張五個維度，得分越高，情緒控制越差。（3）護理滿意度調查表通過本院自行設計的滿意度調查表完成，其中包括滿意、基本滿意和不滿意這三級評分，包括服務態度、護理業務、溝通交流、護理氛圍、問題解答、總體評價共6個維度，共12個題目。總的滿意度計算方法為（滿意+基本滿意）例數/總例數。

1.5統計學方法采用SPSS 21.0分析數據資料。計量資料符合正態分布，以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，護理前后比較行配對t檢驗。計數資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 接受介入治療的中晚期肝癌病人84例觀察組和對照組護理前后生活質量評分比較/（分，±s）

表2 接受介入治療的中晚期肝癌病人84例觀察組和對照組護理前后生活質量評分比較/（分，±s）

組別對照組護理前護理后配對t值，P值觀察組護理前護理后配對 t值，P值兩組比較（成組 t值，P值）例數44 40護理前護理后生理功能60.16±4.15 63.57±7.41 2.663，0.009 61.72±4.46 73.21±6.55 9.170，0.000 1.661，0.101 6.291，0.000生理職能61.75±5.46 64.54±7.14 2.059，0.043 62.44±4.17 75.54±4.57 13.392，0.000 0.646，0.520 8.315，0.000軀體疼痛55.75±5.16 59.51±6.67 2.958，0.004 55.47±5.24 64.16±5.77 7.051，0.000 0.247，0.806 3.401，0.001活力55.55±5.11 60.76±7.65 3.757，0.000 56.77±6.54 65.27±4.72 6.665，0.000 0.957，0.341 3.213，0.002情感職能52.54±4.56 60.44±7.51 5.964，0.000 51.72±7.67 64.45±5.57 8.494，0.000 0.602，0.549 2.757，0.007情感健康62.55±5.77 65.40±4.67 2.547，0.013 63.75±5.51 67.57±4.15 3.502，0.001 0.973，0.334 2.242，0.028社會功能61.21±4.41 64.32±5.25 3.009，0.003 61.16±4.54 75.42±7.11 10.691，0.000 0.051，0.959 8.189，0.000總體健康61.14±5.27 64.77±5.45 3.176，0.002 62.15±6.44 67.76±5.45 4.206，0.000 0.790，0.432 2.511，0.014

2 結果

2.1兩組護理前后生活質量評分比較兩組病人護理前SF-36量表各維度評分差異無統計學意義（P＞0.05）；與護理前相比，護理后兩組各維度評分顯著升高（P＜0.05）；護理后觀察組病人在軀體疼痛、活力、情感職能、情感健康以及總體健康等五個維度評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組護理后不良情緒指標比較兩組護理前疲勞、慌亂、憤怒、抑郁和緊張等不良情緒評分差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組護理后不良情緒評分均較護理前降低（P＜0.05），且觀察組護理后各不良情緒評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3兩組滿意度比較觀察組病人的護理滿意度為85%，明顯高于對照組的63.63%，差異有統計學意義（χ2＝4.947，P＝0.026）。見表4。

3 討論

常規護理過程中護士對病人的情緒以及心理情況關注不夠，肝癌病人術后仍有恐懼等不良情緒。鑒于此，我們擬采用紐曼系統護理模式，進一步改善病人的不良情緒，提高預后，改善病人生活質量［12］。

表3 接受介入治療的中晚期肝癌病人84例觀察組和對照組不良情緒指標比較/（分，±s）

表3 接受介入治療的中晚期肝癌病人84例觀察組和對照組不良情緒指標比較/（分，±s）

組別對照組護理前護理后配對 t值，P值觀察組護理前護理后配對 t值，P值成組 t值，P值護理前護理后例數44 40疲勞56.45±4.75 52.21±6.45 3.511，0.001 57.42±4.41 47.46±6.71 7.845，0.000 0.967，0.336 3.307，0.001慌亂64.55±5.26 54.74±5.05 8.924，0.000 64.67±4.75 49.15±4.14 15.578，0.000 0.109，0.913 5.515，0.000憤怒62.45±7.11 49.14±7.45 8.573，0.000 62.74±7.74 45.11±7.46 10.372，0.000 0.179，0.858 2.475，0.015抑郁65.14±7.54 56.76±4.24 6.426，0.000 65.77±7.45 52.75±4.14 9.662，0.000 0.385，0.702 4.378，0.000緊張66.65±7.44 51.12±7.75 9.589，0.000 66.76±4.71 47.47±7.54 13.723，0.000 0.080，0.936 2.184，0.032

表4 接受介入治療的中晚期肝癌病人84例觀察組和對照組護理滿意度比較

紐曼認為系統的最佳穩定狀態為健康狀態，當系統需要得到滿足時，生理、心理、社會文化、生長發育和精神信仰五個方面的變化與系統整體間關系平衡而協調，機體處于最佳穩定狀態。反之，系統的需要得不到滿足，則機體的健康水平下降。為達到這種穩定狀態，紐曼主張早期采取三級預防措施。本研究根據紐曼模式做出的主要護理診斷為與疾病有關的異常心理反應、疼痛、睡眠形態紊亂等。根據護理診斷設置護理目標為緩解異常心理反應、減輕疼痛、促進睡眠。具體的護理方法采取紐曼模式的三級預防護理，有針對性的根據各階段病人的心理情況和生理狀態對病人進行分級護理［13-14］。

本研究的結果顯示，觀察組病人心理不良情緒改善情況明顯優于對照組，分析造成該結果的原因，可能與如下幾方面的因素關聯密切：（1）在圍術期間，護士通過術前隨訪，借助對客觀資料的收集以及對病人主觀口述內容的整合，全面剖析導致病人不良情緒的相關因素，并針對確定的應激源，予以全方位的護理，從而促使各等級措施的實施更具針對性，進而實現病人內環境的平衡穩態，使其能從容抵御外源性應激事件的侵襲；（2）紐曼三級預防系統：一級預防是通過指導病人認識與腹腔鏡手術相關的外源性應激因素，從而使其自覺地餞行相關行為，提高自身內在的防御水平，最終能達到有效的應對成效。該護理模式下護士術前以針對性心理干預、健康宣教為基礎，介紹疾病、手術、預后相關知識，從而減輕術前心理壓力，能夠緩解壓力源事件造成的影響。由于壓力源因素源自于病人的個體內在或外在，所以，協助病人進行壓力源性因素的辨識，并避免與相關因素接觸，使病人能以相對樂觀和穩態的心理去應對，以達到緩解相關應激程度。其次，二級預防目的是幫助病人適應諸如介入等外源性應激事件對個體所產生的精神情感性刺激，從而緩解壓力源因素對個體所致的消極影響。由于腹腔鏡手術具有一定的應激性，會誘使機體出現較為明顯的焦慮、抑郁，所以，通過實施具體的緩解壓力方式（音樂轉移注意力、家庭支持、完善住院環境）等內外因素幫助病人自覺地調控內在情緒和心理狀態，使其從容地配合手術診療，利于病人個體自信心和認同感的塑造。最后，三級預防以加強鞏固為主，通過實際的成功案例現身說法方式，以及術后康復訓練等方式進一步幫助病人應對應激事件時的心態，保證心態的平穩化，使病人能自主地調整自身的心理功能狀態，保證其身心狀態最大限度地保持穩定態勢。由于病人精神情感狀況的改善，能使病人在圍手術期產生舒適感和安全感，此外，由于當今臨床醫學的特點之一是更加重視病人的生活質量，即不但要求把病治好，而且要提高生活質量，生活質量是臨床護理效果評價的重要標準，能夠體現病人日常生活中的主觀感受以及能動性，亦能一定程度上預測病人預后，且近年來，人們對癌癥病人生活質量的評價愈來愈重視。多項研究中發現，肝癌病人的生活質量與病人知情狀況、社會支持、心理狀況有很大的關系［15-17］。本研究實施的紐曼系統護理模式通過加強三級措施的預防護理干預，介紹疾病和手術的相關事項等，提高病人的正確認知行為，同時，加強圍手術期每個階段的心理護理，通過心理放松訓練、環境改善、康復訓練、醫護人員及家庭的支持，進而提升病人對不良環境和身心的應激能力，同時加強了疼痛的耐受力，促進生活質量的提高。在對收治的兩組病人進行生活質量隨訪中發現，僅實施常規護理干預的對照組病人的生活質量量表評分明顯更低于觀察組病人，這說明了紐曼系統護理模式在一定程度上可以助于改善生理和心理狀態的同時，亦輔助促進了介入治療對肝癌病人生活質量的提高。

采用紐曼模式護理能輔助改善肝癌中晚期介入治療病人的情感職能、情感健康、軀體疼痛、活力以及總體健康等生活質量，并且對于疲勞、慌亂、憤怒、抑郁和緊張等不良情緒的改善效果較好，且護理滿意度較高，值得在肝癌中晚期病人中推廣。