早期肺康復訓練在慢性阻塞性肺疾病急性加重期應用無創機械通氣下快速康復護理中的應用

芮祖琴

作者單位：安徽省皖南康復醫院、蕪湖市第五人民醫院重癥醫學科，安徽 蕪湖 241005

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以氣流受限為特征的慢性肺部炎癥性疾病，其氣流受限不完全可逆，病情呈進行性發展，病死率高，嚴重影響病人的勞動能力和生存質量［1］。2006年“全球慢性阻塞性肺疾病倡議組織（GOLD）”第一次指出：COPD是可治可防疾病，對進行性氣流受限、嚴重呼吸困難致活動能力下降的病人進行肺康復，可提高生存質量、改善活動能力［2-3］。快速康復護理重要的一項內容是肺康復，是指對慢性呼吸系統疾病伴有生活能力下降、日常有癥狀病人采取綜合康復措施，目標是減輕呼吸困難癥狀、優化日常活動能力［4］。而早期肺康復是指病人急性發作期間或急性發作后2周內即開始進行肺康復［5］。無創機械通氣（NPPV）能夠有效緩解呼吸肌疲勞改善病人氧合、能夠顯著改善病人的血氣狀況及降低氣管插管率［6］，挽救病人的生命，但通氣時間過長容易誘發誤吸、肺不張、呼吸機相關性肺炎等并發癥［7］，最終導致住院時間延長及費用增加。《機械通氣臨床應用指南（2010）》推薦意見：具有呼吸功能不全的表現且無使用NPPV的禁忌證均可適用NPPV，可作為急性加重期COPD病人的一線治療手段。研究者近年來對COPD行NPPV病人采取早期肺康復，其可行性、有效性和安全性均已得到證實［8-9］。筆者對該類病人實施早期肺康復，現將應用效果及護理方法報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年2月至2017年12月蕪湖市第五人民醫院收治住院的符合納入標準的COPD行NPPV病人60例，采用隨機數字表法隨機分配為觀察組30例和對照組30例，觀察組在對照組常規治療基礎上實施早期肺康復。納入標準：符合COPD診治指南［10］診斷標準；病人不合并如哮喘和限制性肺病；預計NPPV所需時間≥5～7 d；血流動力學穩定；呼吸指標穩定即吸入氧濃度（FiO2）≤60%，呼氣末正壓（PEEP）≤10 cmH2O；氣流受限嚴重程度按GOLD肺功能分級為2～4級。排除標準：平均動脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg，不穩定心律或需要血管活性藥物；FiO2＞60%，PEEP＞10 cmH2O，呼吸頻率≥36次/分。病人或近親家屬對研究方案已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2方法

1.2.1對照組 在治療原發病基礎上給予抗感染等藥物；給予常規翻身拍背、霧化等治療處理；保持良好睡眠，給予積極營養支持，防止多器官功能衰竭。

1.2.2觀察組 （1）健康宣教：利用書面、幻燈片展示及面談介紹等方式向病人和家屬說明科室團隊實施早期肺康復訓練的目的和過程，征得其知情同意并簽字后實施。在肺康復訓練過程中實施個性化方案，使其都能充分認識疾病相關知識、肺康復訓練配合要點，以期保證康復實施有效性和提高病人依從性。

（2）肺康復訓練內容：由經過專業培訓5年以上工作經驗的醫護人員和康復科醫生共同組成的早期肺康復團隊負責，觀察組病人均由責任護士及床位醫生貫徹負責始終，NPPV期間實施早期低強度運動訓練、呼吸肌訓練是肺康復訓練的核心內容。具體實施方案：COPD存有呼吸道感染者痰液轉白和白細胞數處于正常范圍即可以實施肺康復，未有明確呼吸系統感染者經用藥氣喘癥狀好轉后第2天即開始；肺康復運動訓練須在NPPV輔助下完成，運動時間為每日2次，每次15～20 min，共5～7d；強度梯度：低強度運動訓練為從床上運動、床旁站立、踏步到踏板運動等訓練；呼吸肌訓練為縮唇呼吸、腹式呼吸訓練為主；心理教育：反復強調NPPV和肺康復訓練重要性幫助建立治療信心；每次訓練必須按照肺康復治療團隊擬定的個性化肺康復訓練步驟實施，上、下午各進行1次，具體時間和強度根據具體病情實時調整安排。病人出現如下情況立刻暫停此次肺康復訓練：心率＜40次/分或＞130次/分；呼吸頻率＜5次/分或＞40次/分；血氧飽和度＜88%或出現主訴出汗、眩暈、胸痛、呼吸費力。

1.3觀察指標

1.3.1肺功能指標 1周內由專業人士每日使用床旁呼吸功能測定儀，測定肺功能指標情況，并詳細記錄病人肺活量（VC），最大通氣量（MVV）和第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比，用實際測量值除以預計值得出數值以百分比表示。

1.3.2NPPV時間、氧合指數和自我評估測試評分（CAT） 比較NPPV時間（《慢性阻塞性肺疾病急性加重病人的機械通氣指南（2007）》指出：通過密切的綜合臨床監測判斷療效，在NPPV初期應鼓勵病人盡量持續使用NPPV直至病情改善；對于NPPV有效者待臨床狀況改善并且病情穩定即可考慮逐漸撤離NPPV）。比較氧合指數（定時抽取動脈血標本［11］，監測動脈血中PaO2值，并結合當時吸氧濃度計算得出氧合分數）。比較COPD病人CAT，主要用于COPD病人健康相關生活質量評估［12］，該問卷適合病人自測及用于臨床常規評估及肺康復健康宣教指導［13-14］，評分結果提示臨床癥狀越嚴重分數越高。

1.3.3醫院焦慮抑郁量表（HADS） 對病人焦慮、抑郁、恐懼等心理狀態進行調查，用Lk法量表形式計分，8～10分為臨界值需進一步精神評估以確診；＞10分即為焦慮或抑郁［15］。

1.4統計學方法采用SPSS 15.2軟件行統計學分析。計量資料采用±s表示，符合正態分布者使用t檢驗。計數資料以例數及百分比表示，組間采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期應用無創機械通氣60例觀察組和對照組一般資料比較

2 結果

2.1兩組一般資料比較兩組性別、年齡、體質指數、PaCO2和APACHEⅡ評分等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），臨床基線資料具有可比性，見表1。

2.2兩組肺功能指標比較觀察組肺功能指標（VC、MVV、FEV1）較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人肺功能指標比較/±s

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人肺功能指標比較/±s

注：VC為肺活量，MVV為最大通氣量，FEV1為第1秒用力呼氣容積

組別對照組觀察組t值P值例數30 30 VC/%63.63±6.16 67.16±7.07 2.062 0.044 MVV/%55.14±9.54 60.55±9.71 2.177 0.034 FEV1/%83.59±10.34 89.11±10.59 2.043 0.046

2.3兩組無創機械通氣時間、氧合指數及CAT評分比較觀察組有1例病人在康復訓練站起來后主訴感覺眩暈要求暫停，及時停止訓練后主訴好轉。兩組NPPV時間、氧合指數、CAT評分比較，均差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人無創機械通氣時間、氧合指數及CAT評分比較/±s

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人無創機械通氣時間、氧合指數及CAT評分比較/±s

注：NPPV為無創機械通氣，CAT為自我評估測試評分

組別對照組觀察組t值P值例數30 30 NPPV時間/d 8.1±3.3 6.2±2.7 2.441 0.018氧合指數369.14±18.61 380.65±19.17 2.360 0.022 CAT/分12.02±2.78 8.82±2.82 4.426 0.000

2.4兩組焦慮抑郁評分比較觀察組肺康復訓練后焦慮抑郁等心理狀態較肺康復訓練前明顯好轉（P＜0.05），觀察組抑郁焦慮者（評分11～21分）的緩解率由26.67%下降至10.00%，對照組由30.00%下降至26.67%，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人焦慮抑郁評分比較/例（%）

3 討論

3.1肺康復訓練后肺功能指標改善NPPV可以改善通氣、緩解呼吸肌疲勞，我們提出盡早給予NPPV下低強度運動訓練肺康復方案，既能降低病人呼吸功、增加通氣量，從而減緩呼吸肌疲勞和改善運動耐力，又能提供外源性呼氣末正壓PEEP，提高運動強度，是肺康復訓練中一項十分有效的輔助干預措施［16］。通過評估記錄觀察組VC、MVV、FEV1數值提高，有利于肺功能康復改善。

3.2肺康復訓練后NPPV時間減少、氧合指數上升及CAT評分降低慢阻肺特征性表現即有呼吸困難和運動耐力下降，循序漸進運動訓練可以逐步使運動耐力上升，改善疾病臨床表現和提高慢阻肺病人生活質量［17］。本研究結果顯示早期肺康復訓練對運動能力提高起作用，并且使其運動耐力和活動能力保持在相對較高水平上［18］。觀察組NPPV時間明顯減少且氧合指數上升、CAT自我評分下降，有利于舒適度提升促進全身狀況改善。

3.3焦慮抑郁評分好轉本研究通過告知早期肺康復訓練重要性及必要性，鼓勵病人提高肺康復訓練自信心及依從性；通過醫護人員干預，實施早期肺康復訓練，可顯著降低焦慮、抑郁評分，減少負面情緒影響。

早期肺康復團隊介入并在嚴格掌握早期肺康復適應證情況下，行早期肺康復訓練有效、安全，有利于肺功能早期恢復。結合制訂規范化呼吸肌訓練和運動康復訓練方案，在醫護協助下，及時調整病人康復時間和強度，嚴格控制康復訓練強度，無嚴重不良事件發生。