全麻下脊柱手術患者術后躁動性譫妄發生的危險因素

楊帆 蔣鵬飛

629000遂寧市中心醫院麻醉科，四川遂寧

術后譫妄是臨床常見并發癥，系術后出現的急性認知功能改變，隨時間波動的意識改變和注意力不集中。臨床分為3 型，其中躁動性譫妄危害大，患者躁動，具有攻擊性，護理難度大[1]。雖然隨著脊柱手術發展進步，許多重癥脊柱患者得到了良好的處理，但脊柱術后躁動性譫妄不容忽視。2018年收治全麻脊柱手術患者732 例，尋找脊柱術后躁動性譫妄危險因素，報告如下。

資料與方法

2018年1-12月收治全麻下脊柱手術患者732 例；年齡16～85 歲；性別不限；ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；心肺功能未見明顯異常。排除標準：①嚴重視力或者聽力障礙者。②具有精神系統疾病者。③術前認知功能障礙者。

麻醉方法：所有患者均不使用術前藥物。入室后常規監測無創BP、ECG 和SpO2，視具體情況建立中心靜脈或有創動脈測壓。開放外周靜脈，靜脈注射咪達唑侖2 mg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順阿曲庫銨0.3 mg/kg 麻醉誘導，氣管插管后機械通氣。術中持續吸入2%～3%七氟烷，間斷注射舒芬太尼0.2 μg/kg。持續腦電雙頻指數(BIS)監測，維持BIS 值40～60。術后入麻醉復蘇室直至蘇醒達到離室標準后送回病房，術后持續靜脈鎮痛，使患者VAS 評分≤3分。

資料收集：①一般資料：年齡、性別。②術前指標：電解質、術前血紅蛋白。③術中指標：低血壓次數(收縮壓＜90 mmHg 診斷為低血壓)、術中失血量、術中異體庫存血輸注量(自體回收血液不計入)。④術后指標：術后血紅蛋白。

診斷標準：使用美國精神疾病協會精神疾病診斷和統計手冊第4 版制定的DSM-Ⅳ-TR 診斷標準，滿足以下4 個條件即可診斷為譫妄：①意識障礙，注意力下降、變換目標能力減弱。②不能用已有的癡呆解釋的認知改變或出現知覺障礙。②病情1 d 內有波動，發生時間短。③有引起譫妄的證據。根據臨床表現篩選出術后躁動性譫妄。

統計學方法：采用SPSS 20.0 軟件學軟件分析數據。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；將組間比較差異有統計學意義的因素行多因素logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

732 例患者中有71 例患者術后發生躁動性譫妄，發生率為9.7%。將上述患者按是否發生術后躁動性譫妄分為兩組，在兩組患者中，年齡、術前貧血、術中失血、術中低血壓比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

logistic 回歸分析顯示，高齡、術中失血、術中低血壓是全麻下脊柱手術發生的危險因素，見表2。

討 論

既往研究骨科大手術術后譫妄率為13%～41%[2]，其中1/4 約為躁動性譫妄。本研究發現結果提示，脊柱術后躁動性譫妄的發生率為9.7%，與既往研究基本一致。而術后疼痛可導患者致神經內分泌功能改變，睡眠紊亂，焦慮、易激惹，誘發躁動性譫妄。因此，良好的術后鎮痛非常必要[3]。在本研究中，通過術后鎮痛使患者VAS 評分≤3 分，從而減少術后疼痛對譫妄的影響。

表1 兩組術后高活動型譫妄可疑危險因素比較

表2 全麻下脊柱手術術后躁動性譫妄危險因素

本研究結果提示，高齡是術后躁動性譫妄的危險因素，與王利宏等研究一致[4]。既往研究提示，年齡＞70歲是術后譫妄的獨立危險因素[5]，且隨著年齡的增長術后譫妄的發生率也相應增加，而中樞神經遞質乙酰膽堿、多巴胺、5-羥色胺、γ氨基丁酸等含量變都可能導致譫妄發生[6-7]。其中腦部多巴胺濃度增加可引起躁動型譫妄，對老年患者而言，腦部發生退行性改變，中樞神經遞質濃度發生變化，更容易導致老年患者躁動性譫妄發作。

脊柱手術創傷較大，大量失血時可能會導致組織器官灌注不足，對機體內環境帶來不利影響，進一步誘發神經功能紊亂，甚而Narei Hong 等認為大量失血是導致躁動性譫妄的最主要危險因素[8]。同時，本研究發現躁動譫妄組與非躁動譫妄組低血壓發生例數有統計學差異，提示術中低血壓也是術后躁動性譫妄因素之一。Edlund 等發現[9]，股骨頸骨折術中低血壓，可導致腦灌注不足，增加腦卒中發生率，從而導致譫妄。而Wang NY 等發現隨著平均動脈壓下降術后譫妄發生率增加[10]。蔣欣等指出在收縮壓低于80 mmHg 時[11]，可能會造成腦組織局灶性氧合下降，導致譫妄發生。因此，在脊柱手術過程中，嚴密監測并防止低血壓，保證組織灌注，十分重要。

綜上，本研究提示全麻脊柱術后躁動性譫妄的可能因素有高齡、術中大量失血、術中低血壓。