氣管插管后氣管狹窄1例

晉興震

關鍵詞 氣管插管;氣管狹窄;ICU

隨著現代醫學的發展和呼吸機技術的進步，有創機械通氣在重癥患者救治中的地位舉足輕重。而進行有創機械通氣的前提是開通氣道，包括氣管插管和氣管切開。當然在全國大部分ICU病房氣管插管的數量要遠遠超過氣管切開的數量，因此，氣管捕管術是一名合格的ICU醫師所必須掌握的操作技能之一[l]。南于ICU患者有其自身特點，一般都是急、危、重癥患者，氣管插管前難以實施氣道評估，所以緊急插管較擇期于術氣管插管并發癥的發生率高，并發癥表現為多種多樣。現將氣管插管后出現氣管狹窄l例病例報告如下。

病歷資料

患者，男，12歲，既往體健，因意識不清2h，2018年3月15日8：27收住本院ICU。查體：T 36.5℃，P 142次/min，R 28次/min，BP 90/51 mmHg，深昏迷，發育正常，營養中等，被動體位，查體不合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及，頭顱大小形態無異常，鞏膜無黃染，球結膜水腫，雙側瞳孔等大等同，直徑約2.Omm，對光反射遲鈍，耳鼻無異常，口唇無發紺，雙肺呼吸音粗，聞及痰鳴音，心率142次/min，心律規整，無雜音。腹軟，肝脾肋下未及，腹水征陰性。四肢肌力查不清，雙巴氏征陽性。血氣分析示pH7.21. PC02 47mmHg， P02 32mmHg， Lac：6.9mmol/L，S02c 47%，Fi02 41%，碳氧血紅蛋白示：02Hb 51.8%，COHb40.0%，HHh -7.l%（3月15日）。入院診斷：①急性一氧化碳中毒;②急性I型呼吸衰竭;③酸堿平衡紊亂。為糾正呼吸衰竭，上級醫師建議行氣管插管、機械通氣。治療期間患者曾出現持續抽搐，并煩躁不安。3月23日行SBT通過，拔出氣管插管，拔管后面罩吸氧，血氧飽和度95%以上。3月24日3：59，患者出現憋喘，煩躁不安，心率170次/min，氧飽和度88%左右，給予平喘、無創呼吸機輔助呼吸，癥狀不能緩解，再次給予氣管插管。3月29日再次拔管，拔管后患者牛命體征穩定，繼續高壓氧艙治療。4月2日轉普通病房，4月14日1：20患者出現憋喘加重，呈吸氣性呼吸網難。4月16日行喉部CT示：頸7-胸l椎體水平氣管狹窄，狹窄段長約2.5cm，最狹窄處內徑4mm，本院耳鼻喉科無法處理，將患者安全轉上級醫院診治。討論

探討本例氣管狹窄發生的原因及應對措施：①氣管導管型號是否合適.型號過大會使氣管黏膜受壓，造成黏膜局部缺血壞死，增加拔管后氣管瘢痕形成的風險，從而導致氣管狹窄。氣管導管型號通常以導管內徑（D）標號，型號2.5 -9.0，一般經口插管成年男性可選用8.0號導管，成年女性可選用7.0號導管，小兒插管可參考公式D=A（年齡/4+4，緊急插管時選用比正常內徑小0.5～1.O mm的導管有利于插管成功。本例12歲男性患者，按公式可選7.O號導管，但因緊急插管，故選用6.5號導管，型號是合適的。②患者曾出現持續抽搐，氣管亦會出現痙攣，使氣管黏膜受壓;患者煩躁不安，會使導管上下移動，與氣管黏膜發牛摩擦，造成黏膜損傷，特別是導管尖端對氣管后壁的損傷，因為后壁是肌層，更容易導致氣管狹窄。遇到類似的患者可給予患者品質化的鎮靜，減少患者的躁動，使患者更安全。③留置氣管導管時間過長，眾所周知，留置導管時間越長，并發癥的發生率越高。所以要每日評估，爭取盡早撤機拔管，以減少呼吸機相關性肺炎及氣管導管相關性風險。④反復氣管插管也會造成氣管黏膜損傷，造成氣管狹窄。因此對拔管時機的掌握十分重要，應避免多次插管，開放氣道可以選擇氣管切開。⑤氣囊壓力過高可致氣管黏膜損傷，目前我科還是憑觸黨感知氣囊壓力（具體方法：用于感知氣囊硬度，如額頭壓力過大、如鼻尖壓力適中、如口唇壓力過小）。有研究表明，憑觸覺感知氣囊壓力是非常不準確的，壓力過大會損傷氣管黏膜，壓力過小會造成漏氣[2]，本例氣管狹窄發牛的位置正是氣囊所在的位置，當然氣管狹窄可能是多因素所致，但囊內壓是否過高亦不能完全排除。所以囊內壓監測至關重要，使囊內壓維持在合適水平，一般氣囊內壓力不超過氣管壁毛細血管內壓力（25～35 mmHg）。因此開展囊內壓監測勢在必行。

參考文獻

[l] 劉大為.實用重癥醫學[M].北京：人民-J生出版社，2010.

[2]杜斌，雷紅，孫紅，等.通過觸覺不能準確判斷氣管捕管套囊內壓力[J].中華結核和呼吸雜志，2004，27（10）：65-67.