剖宮產(chǎn)麻醉方法研究最新進展

彭瓊

【中圖分類號】R821.4+1 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-256-01

剖宮產(chǎn)術(shù)為臨床常見手術(shù)之一，用藥解決產(chǎn)婦的產(chǎn)科合并癥與難產(chǎn)等系列問題，以產(chǎn)婦順利分娩，挽救圍產(chǎn)兒與產(chǎn)婦生命為目的。剖宮產(chǎn)術(shù)是一個綜合手術(shù)，是由婦科、外科與麻醉科等科室結(jié)合而成，其中麻醉占據(jù)重要地位，麻醉效果成為臨床醫(yī)師研究的重點。目前，臨床使用的麻醉方式有很多種，如全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉等，具有不同麻醉效果，同時，所產(chǎn)生的妊娠結(jié)局也存在差異。

1 什么是剖宮產(chǎn)術(shù)？

剖宮產(chǎn)術(shù)為產(chǎn)科領(lǐng)域重要手術(shù)，覆蓋了水電平衡知識、輸液、輸血、麻醉學(xué)、手術(shù)方式、感染控制、手術(shù)縫合等多項技術(shù)，且隨著各項技術(shù)發(fā)展進步，剖宮產(chǎn)技術(shù)也逐漸應(yīng)用成熟，難產(chǎn)等產(chǎn)科合并等均得到有效解決，被視為挽救新生兒與產(chǎn)婦生命重要的手段。目前，臨床在新生兒分娩中共有三種分娩方式，分別為陰道自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)，其中引導(dǎo)分娩屬于符合生理且自然分娩的一種途徑，產(chǎn)婦在分娩以后快速康復(fù)，且新生兒在外界環(huán)境中有著更好的適應(yīng)。而剖宮產(chǎn)術(shù)是將孕婦子宮切開，將胎兒取出的一種手術(shù)，術(shù)中需使用麻醉、外科手術(shù)等。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉

近年來，我國開放了二胎政策，且生活方式與居住環(huán)境的變化，使得孕產(chǎn)婦難產(chǎn)等合并癥發(fā)生率增加，剖宮產(chǎn)手術(shù)使用率隨之提高。大量臨床實踐表明，妊娠結(jié)局與術(shù)中麻醉方式存在相關(guān)性，因此需加強麻醉方式的研究。臨床在剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的麻醉方式包含腰麻、硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。

2.1 腰麻

腰麻，即蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是在蛛網(wǎng)膜下腔注入局部麻醉劑，引發(fā)運動神經(jīng)與痛覺神經(jīng)麻痹，從而而使肌肉松弛良好，獲取手術(shù)區(qū)無痛。一般情況下，腰麻誘導(dǎo)期是5-7min，具有較快速度，當(dāng)產(chǎn)生麻醉效果以后，交感神經(jīng)出現(xiàn)阻滯，且伴隨血管擴張，回心血量減少，進而出現(xiàn)不同程度血壓下降，當(dāng)產(chǎn)婦的妊娠期血壓為100/70mmhg以內(nèi)，無效應(yīng)用，此方法在妊娠高血壓病癥者中廣泛應(yīng)用。然而腰麻伴隨多種并發(fā)癥，例如術(shù)后尿潴留、頭痛、惡心嘔吐、呼吸抑制、休克等。

2.2 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉常用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，可有效對機體的應(yīng)激反應(yīng)進行降低，控制麻醉平面，但其麻醉起效時間長，極易引發(fā)多種并發(fā)癥，且不利于妊娠結(jié)局。硬膜外麻醉分為連續(xù)性硬膜外麻醉與單次硬膜外麻醉。其中，連續(xù)性硬膜外麻醉歷史悠久，廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)中，具有可靠的止痛效果，容易控制血壓和麻醉平面，且具有良好的腹肌松弛。同時，連續(xù)性硬膜外麻醉不影響胎兒循環(huán)與呼吸，有助于接觸宮縮痛，且無明顯抑制宮縮，伴隨較少的并發(fā)癥，價格便宜，被視為產(chǎn)科剖宮產(chǎn)中首先麻醉方式。但該麻醉方式具有阻滯不完善、血壓下降、麻醉起效慢等缺點。

單次硬膜外麻醉具有無需置管、操作簡單等優(yōu)點，可由穿刺針直接給藥，在大劑量注入下有助于作用時間縮短，且擴散快、作用直接、起效快，另外阻滯完善，有助于麻醉時間搜短，還可避免置入血管引發(fā)麻醉失敗。但單次硬膜外麻醉要求較高，且若局部麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔極易引發(fā)多種不良后果。

我院在對剖宮產(chǎn)患者行硬膜外麻醉時，詳細操作為指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位體位，在L2-3的間隙處進行穿刺，酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司;國藥準字：H51021428;）靜脈滴注，濃度為0.75%，使用劑量<=15mL，對麻醉平面進行仔細觀察，在穩(wěn)定以后，實施手術(shù)操作。當(dāng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時間超過1h，追加麻醉藥物。

2.3 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉

腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉是將腰麻與硬膜外麻醉結(jié)合在一起的新技術(shù)，采用在同一椎間隙進行的針過針穿刺方法。1981年Brownridge首先引入于剖宮產(chǎn)手術(shù)，北京大學(xué)第一醫(yī)院于1996年10月引入此技術(shù)，主要廣泛應(yīng)用于婦科開腹手術(shù)的麻醉、剖宮產(chǎn)的麻醉、下肢及會陰部手術(shù)等部位的麻醉。自開始應(yīng)用至今已完成腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉技術(shù)。

腰硬聯(lián)合麻醉是利用腰膜特點與腰膜外特點進行麻醉，具有許多優(yōu)點，如效果準確、麻藥用量小、麻醉時間不受限、中毒發(fā)生率低等，麻醉效果顯著。腰硬聯(lián)合麻醉是通過取蛛網(wǎng)膜下腔部位，將藥物注入，直接作用于脊神經(jīng)，使得麻醉碰面更易控制，減少對循環(huán)系統(tǒng)所產(chǎn)生的影響，同時發(fā)揮血供與重要臟器的保護作用，起效時間較長，有助于避免發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等風(fēng)險。我院在對剖宮產(chǎn)患者行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉時，具體操作為：保持左側(cè)臥位體位，取L2-3的間隙行穿刺，在蛛網(wǎng)膜下腔下部，使用鹽酸羅哌卡因靜脈滴注，濃度為0.75%，使用劑量8-15mg，當(dāng)麻醉平穩(wěn)以后進行手術(shù)操作。當(dāng)剖宮產(chǎn)手術(shù)時間超過1h，追加麻醉藥物。

2.4 靜脈麻醉

全身麻醉，是通過靜脈滴注對患者進行麻醉，與腰硬聯(lián)合麻醉相比，麻醉效果見效慢，藥物使用劑量大，術(shù)后恢復(fù)時間長，不利于患者的治療。全身麻醉誘導(dǎo)具有鎮(zhèn)痛完善、迅速且麻醉療效可靠等特點，還具有呼吸抑制作用，使母體高雪陽飽和度得到保障，提供了胎兒生長內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。全身麻醉有助于消除產(chǎn)婦的焦躁、緊張、抑郁等負性情緒，誘導(dǎo)迅速，有助于血流動力學(xué)的穩(wěn)定有效維持，同時促進氣道血流動力學(xué)維持穩(wěn)定，可節(jié)省術(shù)前等待時間，對于緊急剖宮產(chǎn)者而言，可贏得搶救時間。