后踝固定治療踝關節骨折

趙鑫龍

【中圖分類號】R249 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-235-01

踝關節是由小腿脛骨、腓骨、距骨構成的人體重要承重關節，其對人體正常行走、跑步、跳躍有穩定平衡的作用。踝關節骨折就是該部位因間接暴力導致骨頭脫位、折損，該病是較為常見的骨折類型。踝關節骨折患者臨床多表現為運動功能受限，伴隨踝部劇烈疼痛、腫脹、皮下淤血，嚴重者足部會出現血液循環障礙。不同大小、方向的暴力作用會導致踝關節出現不同類型和程度的骨折，包括內踝骨折、外踝骨折、后踝骨折等。

后踝可以起到轉移負荷、穩定距骨、保證踝關節旋轉穩定性的作用，是重要的踝關節部位。后踝骨折類型多樣，包括后踝撕脫性骨折、骨折塊移位骨折等，因此治療前需要判斷病癥類型。需要注意的是，后踝多與韌帶軟組織相連，骨折易造成骨頭與韌帶的合并傷，二者應重點處理。后踝骨折較為常見，據統計，后踝骨折患者在踝關節骨折總患者數量中占比高達44%。這是由于后踝一般不會出現單獨骨折，常伴隨內外踝骨折、脛骨中下段螺旋形骨折等一起出現，因此，在治療踝關節骨折時需要對后踝加以重視，常用的治療方法是后踝固定治療。

后踝固定治療全稱踝關節后踝骨折內固定術，通常認為當出現后踝骨折超過關節面25%、后踝骨折快大于10%、外踝內踝固定后仍有踝關節不穩的癥狀等現象時就需要進行后踝固定治療，而嚴重軟組織腫脹、發生水皰、嚴重陳舊性骨折等患者不能采用該治療方法。手術的大體步驟為：①患者采取臥位，施以連續硬膜外麻醉或者全麻。②對骨折塊采取CT、三維重建等方式進行觀察，選擇合適的內固定器材。③于跟腱內、外側做切口，拉開跟腱且并切開屈長肌與腓骨肌之間的脂肪組織，將脛、距骨后部暴露出來。④用巾鉗復位骨折塊部位，再于骨折塊后部施加壓力，使折面緊密解除并進行固定，若后踝骨折塊加大，可根據固定方法施加更多的內固定器材。若患者存在多踝骨折，則手術需要按照外踝、后踝、內踝的順序依次對骨折塊進行固定。⑤沖洗傷口后分層縫合。由于現代醫學科技發展，后踝骨折塊有較多的固定方法，最佳的固定方式一直是后踝固定治療的一個爭議熱點。目前臨床常用的有由前向后經皮螺釘固定、后側小鋼板固定、由后向前螺釘固定三種方法。

由前向后經皮螺釘固定其操作方法為：①患者采取仰臥，于患者臀部墊枕抬高下肢高度使其處于旋轉中立位，對患者施以連續硬膜外麻醉或者全麻。②于患者跟腱外側或后外側開口進行外踝骨折固定。③對患者踝關節前側做透視引導，由前向右使用2枚導針經皮對后踝骨塊施以固定。④透視確認位置適合后，沿導針擰入1～2枚4mm空心螺釘固定后踝骨折快。⑤復位固定內踝骨折。⑥切口處理及術后護理。

后側小鋼板固定的方法為：①患者采取俯臥漂浮體位，施以連續硬膜外麻醉或者全麻。②對外踝骨折采用外側入路復位。③對患者腓骨遠端實施切口開取，暴露腓骨長短肌，切開肌鞘后將腓骨肌向外牽拉。將踇長屈肌與長短肌連接處實施鈍性分離，同時將脛骨后側骨膜切開以暴露后踝骨折塊和脛骨遠端后側，做好組織凝血塊處理。④選擇適合的腓骨遠端異形板作為固定設備，在骨折端脛骨處合適位置放置鋼板，調整其活動范圍，復位后擰緊螺釘固定。⑤在骨折塊處放置鋼板，根據骨折塊形態與大小于鋼板遠端擰緊螺釘孔實施復位，近端采用1～2枚螺釘固定后實施復位。⑥若骨折塊位于跟腱偏內側，則需在踝關節后內側做切口，逐層深入并做好脛神經與脛后神經的保護工作，將后踝骨折塊脛骨下段后側暴露出來，運用相應方法做復位固定。⑦切口處理及術后護理。

由后向前螺釘固定方法為：①患者采取俯臥漂浮體位，施以連續硬膜外麻醉或者全麻。②將外踝骨折復位固定后，于跟腱內、外側做切口，同時分離腓骨踇長屈肌與長短肌的連接處暴露后踝骨塊。③復位滿意后使用克氏針臨時固定，使用1～2枚3.5mm皮質骨螺釘固定，若骨折塊較大，則使用4.5mm松質骨螺釘固定。④進行內踝骨折復位固定。⑤切口處理及術后護理。

三種后踝固定方法均有利于關節功能恢復，但研究發現，采用由前向后經皮螺釘固定易造成螺釘位置錯誤，甚至出現螺釘未固定骨折塊的情況，且該方法容易造成肌腱神經血管損傷。后側小鋼板固定能對骨折塊理想復位和穩定固定，但鋼板固定由剝離軟組織范圍大、操作時間長，容易造成踇長屈肌攣縮和深部感染癥狀，且存在二期取出困難的風險。由后向前螺釘固定復位和螺釘固定情況都較為良好，手術出血量較少且不易引發相應并發癥，在后踝固定治療中運用得更為廣泛。

由于踝關節骨折會嚴重影響正常生活與工作，應及時對其展開治療，但需要警惕的是，進行后踝固定治療的患者術后常容易出現骨不連和骨壞死的并發癥。骨不連是骨折不能愈合，骨壞死是骨滋養血管受損引起的骨質缺血、變性、壞死。因此，患者需要做好相關防護工作：①術后需要及時對腫脹、疼痛進行對癥處理，包括冷敷、熱敷、消腫等。②術后用短腿石膏固定踝關節3～5周，避免發生扭傷導致骨頭再次異位。③患者康復期需多喝水，多食用新鮮水果蔬菜和特定食物，特別是高蛋白、高維生素、高鈣質的食物，以此促進骨折部位愈合。