足趾關節移植重建手指關節的應用

王學松

【中圖分類號】R715 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-222-01

手指關節十分重要，手指關節受到損傷后會對手指功能的正常發揮造成極大影響，并且治療難度較大。20世紀80年代，就對近側趾間關節或吻合血管跖趾關節移植重建指間關節或掌指關節進行了采用，取得的效果較為顯著。因手部各個關節結構與供體關節之間存在較大的不同，當中存在的問題較多，比如：相關系統的創建、供體及血管神經蒂的解剖等方面，導致重建的關節難以對生理學和解剖學的相關要求進行滿足，因此患者手部功能恢復滿意度不高。

隨著醫療技術的不斷進步與發展，足趾關節移植重建手指關節得以產生，該項術式對功能、解剖學的要求都極高，同時手術難度并不比足趾移植重建手指低。移植關節動力系統、穩定系統的創建、移植關節動力系統、解剖學關系較密切的供體關節切取術等因素將決定手術效果的好壞。

供體關節切取長度要結合實際情況考慮，因動脈分支在關節部位進入恒定性較高，為了對這些分支進行保護，關節切取長度關節囊兩端近側、遠方各不低于五毫米。在對供體關節進行解剖時，要在供體關節上將趾間關節或伸跖趾關節的趾伸肌腱止點腱纖維和跖板完整保存。在對病變關節進行切除時，指間關節的止點腱或掌指關節切斷放置于指伸腱器上，并將在指伸腱器上保留，在長骨頭橫韌帶上保留掌指關節的矢狀束，為移植關節穩定系統和動力系統的創建打下良好的基礎。

移動關節穩定系統和動力系統的創建。移植關節功能恢復需對完善的穩定系統和動力系統進行創建，假若受區僅對供體關節進行移植，忽略了受區關節功能、穩定結構與動力肌腱相結合，滿意度則不會得到顯著提高。有相關臨床資料和研究顯示，移植關節發生畸形為鵝頸狀的，分析其原因，與掌板損傷及近側指間關節穩定結構存在較大的相關性。在受區對跖趾關節植入并固定后，再縫合指伸腱器上的止點腱和近節趾骨底的止點腱，使掌關節的伸展功能得以創建;而對掌指關節的屈曲功能進行健全，需縫合指屈肌腱纖維鞘和跖趾關節的跖板;伸展功能的創建，縫合指伸腱器中央腱和中節趾骨底止點腱;穩定裝置的創建，縫合置入關節的關節囊側面和指伸腱器上的支持帶;最后屈曲功能的完善，還需縫合指屈肌腱纖維鞘和跖板。以使移植關節功能及結構單位完整性更高。

合理選取供體關節。關節外形美觀度不高，影響最大得以因素即是屈曲幅度遠小于伸的幅度，盡管可切開背側局部關節囊以使其屈曲幅度增加，但因關節自身結構上存在的缺陷無法克服，因此起到的效果，滿意度仍不高。為了對屈曲幅度進行增大，可在完全伸位的受區置入切取的跖趾關節，手背側位跖骨斷端的朝向，新鮮創面修建于跖側面近跖骨頭處，連接受區掌骨斷面;連接近節指骨斷端和近節趾骨斷面。采取該種方式，可很好的將掌指關節的屈曲問題解決，取得的效果較佳，且滿意度高。

合理選取重建手指關節術式。對足趾關節移植重建手指關節進行選用，解剖學基礎較好，療效確切，對足部行走和負重等方面影響較小。但是該項術式對足部外形和結構等方面有些許影響，加之手術操作復雜程度高，因而臨床醫師應對手術適應證進行嚴格掌握。同側相鄰足趾關節移植：針對鄰近的兩掌指關節損傷，可對以下幾種移植重建術進行選用：同側第二跖趾關節聯合三跖趾關節移植;近側趾間關節與第二跖趾關節相聯合;第二趾近側趾間關節聯合第三趾近側趾間關節移植。以上3中術式，使手指關節重建的手術適應證得以擴大，且帶來的創傷性偏低，在一期即能將手術完成。半關節移植：手指關節強直由單一關節面損傷引發，可對半關節移植進行采用。而如果單一關節面受損并使韌帶和關節囊遭到累及，應對關節囊進行攜帶以開展移植手術。跖骨聯合第二跖趾關節移植：掌指關節受損與掌骨塊缺損相伴，可對全關節或跖骨行半關節加以攜帶開展移植手術。移植跖趾關節復合組織：掌指關節受損與神經損傷皮膚瘢痕攣縮或伸屈肌腱缺損相伴，可對對應的組織進行攜帶，以開展移植手術。改良版跖趾關節重建掌指關節手術：具體操作如下：取完全伸直位在受區置入切取的跖趾關節，手背側為跖骨斷面朝向，新鮮創面于跖骨跖側面近跖骨頭修建并連接受區掌骨斷面，貫穿固定利用克氏針。該項改良版術式對于重建指關節屈曲功能的恢復作用較大。

有效選取供體血管蒂。關于供體血管解剖目前相關文獻已有報道。當前臨床開展趾間關節移植或吻合血管的跖趾關節，對指間關節或者掌指關節進行重建利用的搭配吻合法和血管分離法都是對顧玉東提出的第二足趾移植術式進行沿用，該項技術成熟度較高。結合前人和解剖學資料分析，移植趾跖關節時，可對大隱靜脈——跖背靜脈為血管蒂和足背動脈——第一跖背動脈進行選用;移植近側跖間關節，可對趾背靜脈為血管蒂、趾底動脈或者跖底動脈進行選用。如果需要對兩個鄰近的掌指關節進行重建，可對第二跖底動脈與第二、三跖趾關節進行選用。

合理選擇供體神經。移植關節發生退行性病變，同神經營養缺失和關節神經感覺衰弱存在較大的相關性，所以神經縫合和吻合血管需要同時進行。對趾背動脈、跖底動脈及跖背動脈進行分離時，需在血管束內涵蓋趾底神經或者趾背神經。結合受區具體情況，分支縫合受區橈神經淺支。