血液透析病人中心靜脈留置導管通路的護理

李曉云

【中圖分類號】R-3 ? ? ?【文獻標識碼】B ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-191-01

在維持性血液透析治療中，臨床常用的永久性血管通路為動靜脈內瘺，其對維系生命與透析效果具有重要意義。但部分患者自身不具備血管條件，極易出現內瘺不成熟或內瘺建立失敗等現象，臨床將以中心靜脈留置導管作為臨時血管通路來建立，具有損傷小、置管技術要求低、快捷等優點。然而置管操作屬于侵襲性操作，伴隨多種并發癥，如導管脫落、出血、感染、功能障礙等，影響患者治療。為此應當加強血液透析患者中心靜脈留置導管的護理。

1 中心靜脈置管導管通路有關知識

針對中心靜脈留置導管患者實施護理干預，首先應當了解中心靜脈留置導管通路有關知識。中心靜脈留置導管通路主要適用于急性腎功衰，慢性腎功衰沒有建立永久性血管通路，內瘺未成熟或流量不足、阻塞、感染等暫時不能使用內瘺或出現危急生命的并發癥需要緊急透析者。中心靜脈置管部位分為頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。中心靜脈具有操作簡單易行，不損害血管和可以反復使用等優點，已成為最常用的臨時性血管通路。但也伴隨多種缺點，如易感染、形成血栓、流量不佳等現象。安置中心靜脈留置導管操作由醫師完成，護理人員完成導管維護與相關問題。

2 中心靜脈留置導管通路引發的不良反應分析

常規護理中，由于護理人員缺乏相關知識，造成護理質量差，極易引發感染等并發癥，影響透析效果，不利于疾病的治療。

2.1 感染

有關研究數據表明，血液透析治療過程，中心靜脈置管時感染發生率是5.4%-23.8%，其發生感染的原因包括置管時間、置管途徑等。由于中心靜脈置管是一種有創操作，受到環境等因素的影響，極易引發感染。

2.2 血栓形成

血栓形成為留置導管使用中的遠期并發癥，留置導管因患者高凝，導管使用時間長，抗凝劑的用量不夠、封管時肝素用量不足或封管時致管腔呈負壓狀、有空氣進入、管路扭曲等原因易引起血栓形成，有研究數據表明，在中心靜脈置管后發生血栓形成的概率約為2%-28%，在國外的一項研究中指出，血栓形成發生概率為37.90%，遠遠超出國內研究，同時也證實了中心靜脈置管后血栓形成發生率十分高，可直接影響到病人透析的充分性及透析的順利性。可見，對患者實施護理干預是十分重要的。

2.3 穿刺部位出血及局部血腫形成

穿刺部位出血及局部血腫形成：穿刺部位出血為中心靜脈置管常見并發癥之一，主要與反復的局部穿刺造成靜脈損傷較重或損傷了穿刺路徑上的血管造成。置管后全身使用抗凝劑或對置管處的過度牽拉導致。局部血腫也是較常見并發癥，多與穿刺時靜脈、鄰近動脈受損或誤入動脈造成。

3 護理干預措施

3.1 術前評估

對血液透析患者行中心靜脈留置導管術前，首先應當了解患者的血管情況，這主要由于患者身體狀況存在差異，血管情況也截然不同，需根據患者實際情況綜合評估。在穿刺前行超聲檢查，觀察血管情況，包括狹窄程度與其他的不良因素，隨后進行靜脈血管選擇，以管徑粗、位置好、彈性好的靜脈血管為首選血管，有助于預防穿刺意外損傷;若患者的血管狀態差，需在B超的引導下穿刺。

3.2 穿刺置管

穿刺置管的過程十分重要，這主要由于一次性送管成功不僅有效預防感染，還可減輕患者痛苦，對患者的治療具有重要意義。因此，在行穿刺置管時，由B超引導，行可視操作，以條件好的血管進行靜脈置管，操作過程保證一次性的送管成功，避免出現反復穿刺，給患者帶來不必要的痛苦。

3.3 不良反應預防護理

感染預防：以頸內靜脈為首選置管血管，盡量縮短置管所需時間。置管口應當保持清潔干燥，置管處每天換藥一次，消毒范圍直徑大于5cm，并清除局部的血垢，覆蓋透氣性好的無菌紗布并妥善固定。同時觀察置管部位、周圍皮膚或隧道表面有無紅、腫、熱或膿性分泌物溢出等感染跡象。可疑傷口污染，應隨時換藥。還要正確封管，根據管腔容量采用個體化肝素封管液濃度封管，定期使用抗生素進行封管。另外關注患者的體溫變化，一旦出現不明原因發熱或者置管口化膿，應當將導管拔除。加強穿刺部位的關注，若出現血液或滲出物需及時更換;對透析環境進行維護，在進行上下機操作換藥時，要讓患者頭偏向對側并佩戴口罩，避免污染，在治療期間不可由家屬陪護。

血栓的防治：對凝血時間、血小板、血常規等指標進行定期檢查，加強皮膚顏色、動脈波動、皮膚溫度等觀察，并詳細記錄。每次透析前要認真評估通路的情況，在抽吸前次封管液時應快速抽出，若抽出不暢時，切忌向導管內推注液體，以免血凝塊脫落而致栓塞。如有血栓形成，或出現疑似血栓癥狀需及時告知醫師，行血管彩超診斷，確認血栓是否發生，可采用尿激酶溶栓，若一次無效可重復進行。反復溶栓無效則予以拔管。

3.4 心理護理

通過口頭宣教、圖文宣傳、視頻多媒體教育等方式對患者進行健康知識宣教，以通俗易懂的方式，使患者充分了解臨時性中心靜脈置管。告訴病人要做好個人衛生，保持局部清潔干燥，盡量減少淋浴。股靜脈留置導管者應限制活動。將患者病情發展詳細告訴患者，使患者充分了解疾病;耐心傾聽患者訴說，結合病情與文化程度，采用合適方式進行心理疏導，緩解焦躁、抑郁等負面情緒，積極與患者溝通，態度和藹，給予患者關愛與支持，講述治療成功案例，幫助患者樹立自信心;指導患者家屬增加對患者的關心，使患者感受到來自家人的愛，緩解心理壓力。根據患者的家庭情況，疏導因經濟原因而出現的焦躁、抑郁等情緒。

3.5 一般護理

為患者提供一個溫馨舒適、衛生清潔的住院環境，詢問患者及家屬的住院要求和反映，最大程度歸于滿足，提供生活安慰，確保居住舒適。

4 置管管理

護理人員是留置導管的維護管理者，為了不斷提升護理質量，應當重視對護理人員的培訓。因此，應當定期開展護理人員技術操作培訓，加強導管、置管等基礎概念的掌握，并充分掌握中心靜脈留置導管的有關知識。制定留置導管有關管理制度，明確操作流程。護理人員在上下機與換藥過程中，需嚴格遵守無菌操作規范，加強護理人員的無菌意識，操作中需使用無菌手套，以無菌原則行封管、接管與換藥等操作，及時處理置管處的分泌物、膠帶痕跡與血跡，使用透氣性良好的敷料，嚴密觀察置管部位、周圍皮膚或隧道表面等皮膚情況，如有異常及時報告醫生并對癥處理。