骨梗死手術治療的適應證是什么？

戴建明

【中圖分類號】R174+.6 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-054-02

骨梗死，與我們常說的骨頭壞死沒什么太大差別，這兩種情況都可能出現劇烈疼痛，其治療方案也是比較相似的。

骨梗死和骨壞死的區別是骨壞死比骨梗死嚴重。骨壞死主要是指激素性骨壞死、酒精缺血骨壞死、感染骨折等導致的骨壞死，疼痛為主要的表現。而骨梗死一般是良性變病，原因多樣，一般是某種原因導致局部血液供應不足，出現局部的骨頭壞死，一般位于骨頭內，對功能沒有影響。

骨梗死的冶療一般以保守的藥物治療為主，但對于范圍較廣、情況較嚴重的的骨梗死患者，建議進行手術治療。那么骨梗死手術治療的適應證是什么？

1 骨梗死

適應證，即某種檢查或治療方法適合用于哪些疾病的診斷和治療。

1.1 骨梗死 又稱骨髓梗死、骨脂肪梗死，多發生于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。基本病理改變分為細胞性壞死階段和骨修復階段，細胞性壞死階段為骨組織血供中斷，骨細胞死亡。

骨髓造血組織對缺氧非常敏感。骨髓脂肪細胞壞死為骨梗死末期的改變。骨梗死發生后則進入骨修復階段，包括血管再生、死骨吸收、新生骨形成。血管再生是骨修復的開始，死骨吸收，形成纖維結締組織和致密新生骨。

臨床上，骨梗死用X 線、CT等影像進行診斷，主要根據死骨塊、吸收帶、新生骨帶判斷病情。如下圖，可以觀察到明顯的骨梗死現象。

1.2 骨梗死的發病原因及發病機制 目前尚未完全明確，最初潛水減壓被認為是導致本病的主要原因。后來研究表明使用激素、酗酒、脂質異常、外傷及化學治療等也可能引起骨梗死。有些骨梗死的病例目前仍未找到明確病因。

但是目前認為引起骨梗死最初的機體病理改善是髓腔或骨皮質出現局部血運障礙。引起血運障礙的原因又有血管損傷、血管栓塞、血管內壁病變等各種原因，由細胞壞死而引起骨梗死。另外，骨端出現局部缺血，也可能導致骨梗死發生，這是骨質結構發生變化引起的骨梗死。

1.3 臨床表現 一般患者無明顯癥狀，或出現骨干輕微的隱痛或脹痛。晚期會出現局部活動時明顯痛感、相鄰關節活動出現障礙等。急性的骨梗死患者會出現發熱和患處紅腫。

1.4 骨梗死的治療 骨梗死的冶療以保守冶療為主，包括觀察和藥物消炎止痛等。如果保守治療無效時或病情復發，則建議進行手術治療。

2 骨梗死手術治療的適應證

適應證，即某種檢查或治療方法適合用于哪些疾病的診斷和治療。

2.1 骨梗死手術治療 骨梗死的手術治療有很多種，主要是根據病變位置和骨死程度判斷手術類型，常見的骨梗死手術有以下幾種，各種手術的適應證也相應介紹。

（1）人工關節置換術

如果能早期診斷出股骨頭壞死，并進行治療，絕大多數的患者都可以避免或延緩人工關節置換術。但因為該病與軟骨瘤等疾病的影像診斷有很多相似處，增加了診斷的難度，因此很多患者的病情都被耽誤了，或者治療不徹底復發，那么在骨梗死晚期就只能進行人工關節置換等手術治療了。

隨人工關節材料的改進，假體設計改進及醫師技術的熟練，人工關節置換術的療效在迅速提高。常用的人工關節植入材料有：①金屬合金;②高分子材料;③陶瓷材料。根據人工全髖關節假體不同的固定方法，分為：①非骨水泥生物固定;②骨水泥固定。

人工關節的使用壽命，是進行人工關節置換手術的患者最為關心的問題。雖然近十年來人工關節置換在國內得到廣泛開展，但由于缺乏常時間的跟訪調查，對于這個問題的答案尚不明確。國外的大數據研究結果則顯示，人工關節置換后20年，約80%患者的人工關節仍可以用下去，30年后為64%的患者可以繼續使用，病例數據集中在上世紀70-80年代。而新世紀關節假體的選材和設計肯定更為合理，因此假體的使用壽命會更長。

（2）微創手術

微創手術大多是應用在人工關節置手術中：隨著人工關節置換手術技術的不斷發展，讓微創手術成為可能。其切口長度在10cm以內，手術時間甚至可以縮短，術中關節周圍軟組織創傷小，出血量減少，術后傷口疼痛減輕，并發癥少，會減少對韌帶、肌肉及骨組織損傷，是較安全、有效、可重復的手術。患者可以快速的恢復日常生活。

（3）關節鏡下清理、刮除病灶死骨手術

導航技術是近些年隨著科技發展，廣泛應用于各種臨床手術的技術，可以讓手術更精準。病灶死骨即發生病變的部位，在關節鏡下清理病灶死骨，可以有效地降低關節的壓力，改善骨頭供血的狀況，有效地改善骨頭和軟骨的營養供應與代謝。

與開放式手術相比，既達到了給患病骨節減壓的作用、同時又避免了手術對骨頭的進一步破壞。

在關節鏡下清理病灶死骨的同時，也可以進行鉆孔減壓手術，比任何一種保留原有骨頭的手術都減少了對關節血運和穩定性的破壞。

（4）鉆孔減壓術

主要使用于骨梗死早期，對緩解骨梗死引起的疼痛能有明顯的緩解，更能延緩股骨頭血性壞死的發展。

在上文中也提到過，股骨頭梗死后，機體會自動進行血管再生和骨修復，但在正常與病變的交界處新生的骨質，會使整個結構較厚且質地硬，會妨礙壞死區的血液循環。而鉆孔減壓術是，打開了骨頭髓腔的封閉狀態，減低了周圍血管阻力、骨內壓，增加了血流量，可改善股骨頭的血液循環，有利于骨骼的再生，終止或逆轉股骨頭壞死進程。

以上即為常見的骨梗死手術治療方式。

2.2 不同類型的手術的適應證 ①髓芯鉆孔減壓術，適應于骨梗死早期，出現硬化的股骨頭壞死，但沒有明顯塌陷的時期，本法為一種簡單而有效的治療方法;②死骨刮除植骨術，這種手術可以明顯誘發壞死區域的血管再生與新骨形成，也是適應于中早期的骨梗死，適用于慢性骨髓炎有明顯死骨形成、新骨增生已形成、慢性骨髓炎的患者，有防止塌陷的效果;③帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術，蒂即兩處相連的部分，這種手術適應于股肌頭壞死的中期，目的是提供活骨、改善血供，同時向股骨頭內提供力學支撐，防止塌陷;④股骨轉子間截骨術，骨轉子即骨關節中的旋轉體，這種手術適用于中晚期，壞死范圍較小或不超過股骨頭總面積的患者。截骨將使未發生壞死的堅硬部位承受壓力，避免病變部位受壓。⑤人工關節置換術，適用于后期患者、出現明顯的關節活動障礙、嚴重疼痛、骨頭變形明顯或生活質量極差的患者。

總之，骨梗死的臨床表現不典型，早期檢査甚至無特異征象，因此診斷并不容易。而診斷為早期病變的患者可以以保守治療或鉆孔減壓術進行治療，但如果整體機能良好，盡量不要手術治療，而對于中晚期的患者，則要及時進行手術，避免病變部位受壓塌陷。另外，對手術后的藥物治療和復查也要重視。