通脈增視方加減治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的經(jīng)驗總結

鄭嘉敏 仝警安 曹妮

【摘要】糖尿病視網(wǎng)膜病變屬臨床多發(fā)的難治型眼部疾病，仝教授認為該病病機為陰虛絡瘀，當以滋陰清熱，理氣活血為大法，用通脈增視方加減治療，臨床每獲良效，附醫(yī)案一則以資驗證。

【關鍵詞】糖尿病視網(wǎng)膜病變;通脈增視方;仝警安

【中圖分類號】R766.1 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-049-02

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是指糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常見的眼部并發(fā)癥，歷代中醫(yī)無明確命名，現(xiàn)代中醫(yī)眼科學稱之為“消渴目病”[1]。有研究顯示，DR是工作人群致盲的主要原因[2]，防治DR刻不容緩，筆者有幸?guī)煆馁诰步淌冢F(xiàn)將仝教授治療DR的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

在祖國醫(yī)學中，眾多醫(yī)家對于DR病機見解各異：段俊國[3]認為肝腎虧虛為DR致病之本，血行瘀滯為DR致病之標;王東教授[4]認為脾虛為非增殖期糖網(wǎng)的病機;秦裕輝教授[5]則認為其腎虛是根，陰虛為本，血虛為標。吾師認為DR的主要病機為陰虛絡瘀。消渴病患者多食甘美而肥，早期陽明內(nèi)熱：胃火熾盛、脾陰虧虛，運化失司，水谷精微不能充養(yǎng)四肢百骸，如若誤治遷延加調(diào)養(yǎng)作息不當可致腎陰不足，虛火上炎，灼傷肺陰，肺腎陰傷，則治節(jié)失職，固攝無權;陰虛易生燥熱，燥熱必灼陰津，二者互為因果。燥熱循經(jīng)上承，蒸灼目竅，眼底微細脈絡可被灼傷出血，病久氣血往來受阻，致目絡瘀滯。故肺胃腎陰虛，脈絡瘀阻為DR的主要病機，即陰虛絡瘀。

2 治法方藥

導師總結多年診療體會，以“滋陰清熱，理氣活血”為大法，自創(chuàng)“通脈增視方”，應證加減治療。首先，消渴病的根本病機為肺胃腎陰虛，臟腑陰陽失調(diào)，許多并發(fā)癥便是源于此因，因而首當滋陰清熱治本。其次，陰虛燥熱為DR的病理基礎，瘀血則是其病程發(fā)展的病理產(chǎn)物，瘀血阻于脈道，致氣機不通、營血失調(diào)，反之又使陰虛更甚，應以理氣活血治標。該病雖然病位在眼，卻與臟腑功能及全身氣血津液輸步密切相關。治療上應從整體觀出發(fā)，標本同治，同時兼顧患者不同體質(zhì)辯證論治以加減用藥，通脈增視方藥物組成有：葛根，三七，槐米，娑羅子。

葛根：性甘涼，于清熱之中鼓胃氣上升，達生津止渴之功。《本草經(jīng)疏》言“解散陽明溫病熱邪主要藥也，故主消渴”，葛根素具有改善微循環(huán)，降低外周血管阻力，增加血流量，擴張血管及降低血糖等作用[6]。三七：善治各種出血，且止血不留瘀。其皂苷類成分可有效提高缺血缺氧細胞的生存率， 改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。槐米：性寒涼，涼血止血效佳。現(xiàn)代藥理學表明，槐米能降低毛細血管通透性，改善毛細血管脆性，防止?jié)B透性出血，使血管恢復正常彈性。娑羅子：可理氣寬中和胃。婆羅子皂苷能降低毛細血管通透性， 具有抗炎消腫，抑制新生血管生成等功效[7]。

3 驗案舉隅

楊某，女，61歲，農(nóng)民。2018年5月14日因雙眼視力下降3月來診。既往“2型糖尿病”病史18年。現(xiàn)癥見：雙眼視力模糊，伴口干，倦怠乏力，眠差，小便頻，大便干，舌質(zhì)紅，脈細澀。專科檢查：OD：0.2，OS：0.15。雙眼眼前節(jié)（-）。右眼后極部網(wǎng)膜可見散在微血管瘤，并有片狀環(huán)形排布的硬性滲出，鼻側可見大量棉絨斑，黃斑區(qū)可見1PD大小的片狀出血;左眼玻璃體腔見大量血細胞，眼底模糊窺不入。西醫(yī)診斷：1.雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（右Ⅲ期，左Ⅳ期）2.左眼玻璃體積血3.2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴目病（陰虛絡瘀），治法：滋陰清熱，理氣活血。方藥：葛根15g，三七6g，女貞子12g，生地12g，麥冬12g，墨旱蓮9g，昆布12g，海藻9g，石決明12g，遠志9g，大黃3g，芒硝6g，蒲黃炭8g，槐米6g，娑羅子5g。

二診，2018年6月16日，雙眼眼視力較前清晰，視物稍變形，眠可，大便軟。視力：OD：0.3，OS：0.2。右眼硬性滲出較前吸收，黃斑區(qū)出血面積較前減少;左眼玻璃體積血較前吸收，可見機化膜。查雙眼黃斑OCT示：右眼黃斑囊樣水腫，舌質(zhì)紅，脈細緩。前方祛大黃，芒硝，加茯苓、澤瀉、車前子以利水消腫，祛昆布、海藻加牡蠣、鱉甲加大軟堅散結之功。

三診，2018年7月10日，患者自覺雙眼視力較前提高，無視物變形。視力：OD：0.5，OS：0.4。右眼黃斑區(qū)出血消失;左眼玻璃體機化膜變少，玻璃體腔無新鮮出血。舌淡紅，脈沉細。

按：患者為老年陰虛不足，復加消渴病史18年，精血愈虧。高年元氣已虛，相火無制，陰虛火旺，灼傷脈絡，致血不歸經(jīng)，瘀阻目絡。故有右眼黃斑區(qū)出血及左眼玻璃體積血。方中女貞子，生地，墨旱蓮均為養(yǎng)陰清降之品;葛根，麥冬益胃生津;三七，蒲黃炭化瘀止血;娑羅子，槐米理氣涼血;昆布、海藻軟堅散結;石決明，遠志益志安神;大黃、芒硝以瀉下。患者二診時左眼玻璃體積血漸有吸收，但病情尚不穩(wěn)定，出現(xiàn)右眼黃斑水腫、左眼玻璃體機化膜，加茯苓、澤瀉等利水消腫，祛昆布、海藻加牡蠣、鱉甲使軟堅散結之力更甚。三診時可見患者眼底無新鮮出血，視力提高較著，囑口服前方維持3月穩(wěn)定病情，后做隨防，未見復發(fā)。

4 小結

多年來導師通過對DR病因病機的反復研究和探索，自擬“通脈增視方”，大量的臨床實踐的積累，包括前期曹平等[8]對“通脈增視膠囊”的對102例患者臨床觀察，皆證實通脈增視方對DR有可觀的治療效果，其學術經(jīng)驗值得進一步推廣。

參考文獻：

[1] 李傳課，李波.李傳課眼科診療心得集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：245.

[2] 李維業(yè)，黎曉新，徐國彤.糖尿病視網(wǎng)膜病變[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：16.

[3] 莊增淵，張經(jīng).莊增淵實用中醫(yī)眼科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：252.

[4] 關麗霞，王東.王東教授治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的經(jīng)驗總結[D].遼寧：遼寧市中醫(yī)藥大學，2016：8.

[5] 劉崢嶸，秦裕輝.滋陰補腎活血法對糖尿病視網(wǎng)膜病變大鼠VEGF-PI3K-Akt/PKB通路中Akt，ENOs，mRNA的影響[D].湖南：湖南中醫(yī)藥大學，2016：2.

[6] 殷志武.葛根素治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（2）：91-92.

[7] 杜文杰，石召華，葉利春等.婆羅子本草考證[J].中成藥，2018，40（2）：427.

[8] 曹平，仝警安，汪雪梅等.通脈增視膠囊治療非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J].中成藥，2015，37（5）：1143.