腹腔鏡腹股溝疝經腹腹腔鏡疝修補術中出血原因及控制措施

繆紅躍

【摘要】目的：探討腹腔鏡腹股溝疝經腹腹腔鏡疝修補術中的出血原因和控制措施。方法：對我院在2018年2月至2019年2月期間收治的50名腹腔鏡腹股溝疝修補手術患者的臨床治療資料進行回顧分析，記錄全部患者手術中出血比較多的解剖部位，對全部出血部位數量進行統計，從而計算出出血部位所占比例。結果：本次研究中全部患者都完成手術，其中46名患者手術中出血較多，記錄的出血部位為99個，其中睪丸血管31個，斜疝被蓋21個，16個來自恥骨膀胱間隙，15個來自腹壁下血管，8個為輸精管血管，5個是外側髂窩間隙、2處來自恥骨梳韌帶，1處為疝囊殘端;超過85%的患者存在兩處以上出血。結論：腹腔鏡腹股溝疝經腹腹腔鏡疝修補手術內必須要熟練的對腹膜外空間血管進行解剖，針對睪丸血管、恥骨后旁間隙以及斜疝被蓋等出血可能性較大的部位，手術過程中要格外小心。

【關鍵詞】腹股溝;疝;腹腔鏡;出血

【中圖分類號】R715 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-042-01

經腹腹膜前疝修補術（TAPP）手術過程中，主要影響因素為腹膜縫合、疝囊游離精索腹壁化和術中出血。前二點會明顯延長手術時間，因此被很多人所關注;術中大出血狀況很少會發生，出血量相對比較小，多數都是可以自行停止的，因此人們對術中出血的研究很少[1]。但是針對剛開始實行TAPP手術操作的醫師，術中出血仍難以避免。對此本文對腹腔鏡腹股溝疝經腹腹腔鏡疝修復術中的出血原因和控制措施實行探討。

1 資料和方法

1.1一 般資料 此次參與研究的50名患者中都接受TAPP手術，男47人，女3人，年齡36～62（44.1±6.6）歲;其中單側疝24人，雙側疝4人;斜疝27人，直疝18人，股疝1人。

1.2 方法 所有患者均接受TAPP手術，依據醫學界規定的相關手術操作規范來進行。

逐一觀看50名患者手術視頻，對手術中存在明顯出血（明顯出血定義：活動性出血，無法自行停止，出血后波及范圍直徑在3cm以上，出血后血液聚集量在2mL以上）的解剖位置進行記錄，統計各解剖位置出血患者人數在全部出血部位中的占比和占所有患者人數的比例。

2 結果

全部患者均成功完成手術，時間（81.2±23.6）分鐘，無中專成傳統患者。50名患者共記錄出血部位99個，其中只有4名患者不存在明顯出血，其他的46名患者出血都較為明顯。記錄的出血部位為99個，其中睪丸血管31個，斜疝被蓋21個，16個來自恥骨膀胱間隙，15個來自腹壁下血管及分支，8個為輸精管血管，5個是外側髂窩間隙、2各來自恥骨梳韌帶，1處為疝囊殘端;超過85%的患者存在兩處以上出血。

3 討論

睪丸同輸精管血的出血和控制，腹橫筋膜在進入腹股溝管后對精索內的結構產生包繞而出現了精索內筋膜。此外在腹股溝管的內平面中，輸精管和睪丸血管也被腹橫筋膜所包繞，緊貼在腹膜上，TAPP術中分離方向為外側，越過疝囊成為錐形。可以說在出現腹股溝斜疝時，腹橫筋膜會將輸精管、疝囊和睪丸血管囊括于中。特別是疝囊頸部，疝內容物受到多次的刺激，造成該部位的腹膜增厚和粘連，從而難以和腹橫筋膜分離。因此在分離疝囊和精索腹壁中，必須要破壞包繞腹膜的腹橫筋膜結構才能對腹膜進行分離。這一過程知識利用撕扯鈍性分離手段，極有可能會損傷睪丸血管、輸精管等導致出血。

在操作中分離疝囊需要從外側開始，將外側睪丸血管從疝囊表面進行分離，切開內側腹橫筋膜，使得輸精管從疝囊表面分開[2]。腹壁化輸精管中，盡量避免損傷伴行性血管，分離過程中也不宜強行的撕扯，要縱行的切開包裹表面腹橫筋膜，邊切開邊分離，如若遇到出血，可在不對輸精管造成損傷的基礎上，提起組織電凝來止血。

在將斜疝疝囊拖出缺損位置時，或是分離疝囊時，疝被蓋或是疝囊出血偶有發生。斜疝被蓋血管網豐富，血管壁薄且細，術中牽引和分離操作容易產生出血。特別是一部分患者的疝囊頸部有炎癥刺激，導致血管出血了增生，出血的可能性更大。雖然多數出血能夠自行停止，但是會造成局部解剖難度加大，而且提升了疝囊分離的難度。因此對于粗大血管可以先開展電凝，另外加上疝囊外的腹橫筋膜會影響分離操作，因此可以先進行帶電切開后分離，操作輕柔，找準間隙，避免重復操作。

分離Bogros間隙時應找準間隙，在無血管區分離，在恥骨后間隙，該間隙是無血管間隙，可以看到其主要是由疏松顯微網狀組織構成。向兩邊擴展空間，暴露恥骨聯合和兩邊恥骨梳韌帶，向下分離至膀胱恥骨間隙。此處的脂肪和結締組織都很豐富，被稱為恥骨后墊，并且其中有著豐富的膀胱和前腺周圍靜脈叢。由于向前和陰部靜脈交通，向后同直腸靜脈叢靜脈叢相交通，因此出血后止血難度大。Retzuis間隙正中、恥骨下方、前列腺膀胱間有恥骨前列腺韌帶或膀胱韌帶，兩個韌帶間有陰莖背深靜脈通過，位置較深并不會發生損傷出血。對這一空間進行處理時，實行帶電分離，分離最好要在網狀疏松組織間，遇到膀胱恥骨間隙內脂肪組織時要謹慎處理，出血后及時止血，防止對視野產生影響。

可見，腹腔鏡腹股溝疝經腹腹腔鏡疝修補手術必須要熟練的對腹膜外空間血管進行解剖，針對睪丸血管、恥骨旁觀間隙以及斜疝被蓋等出血可能性較大的部位，手術過程中要格外小心。

參考文獻：

[1] 孫艷軍，龔仁華，鐘興國，蔡軍，劉學停，范育林，楊柳生，孫登群.恥骨肌孔解剖結構對腹腔鏡腹股溝疝修補術的意義[J].武警醫學，2016，27（12）：1193-1195.

[2] 宗華，潘凱，陶紅光，秦杰，錢福永.腹腔鏡腹股溝疝修補術中出血控制及解剖分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2016，10（01）：34-38.